普外科对医疗差错事故处理程序培训记录.docxVIP

普外科对紧急封存病历程序培训记录 时间：2010年3月8日 地点：普外科医生办公室 参加人员：宋玉玲 郑晓玉 赵树民 王彦峰 包福 刘畅 韩冰 培训内容： 医务人员在病历书写过程中应当具备的法律意识 一、 医务人员在病历书写中具备一定法律意识的重要性。 二、 病历书写存在的主要问题及对策 （一）病程记录中存在的突出I可题 1、 内容不准确、不严谨，出现错字、别字、漏字、笔误、语 句不通及字迹潦草以致无法辨认等。 对策：严格按照〈〈病历书写基本规定（试行）》以及〈〈病历 管理规定》规定客观、真实、准确地书写病程记录。 2、 医务人员未在规定时间内完成各项病历书写。因为事后补记， 很难保证病历资料的准确性。 对策：医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病 历的书写。 3、 上级医师疏于对实习和试用期医务人员书写病历的审核、 签 字。 对策：医院必须确保病历的书写者符合医疗行政部门的有关规 定，这就要求有执业资格的上级医生必须担负责任，及时审核、修改 实习、试用期医务人员书写的病历并签字。 4、病历记录不详细、 对策：医务人员在对疾病的记录中必须详细、完整，不应忽略 每一个小细节。尤其是某些阴性资料在鉴别诊断中极为重要， 更不能 忽略过去。有时就因为个别医务人员的疏忽漏记了一两个数值， 使医 治行为出现过错，导致医疗事故的发生，而医院在诉讼中也可能因此 举证不能，处于极为不利的境地。 5、病历涂改严重 ，影响了病历的真实性。 对策：严格依照〈〈病历书写基本规范》相关规定修改病历。 （二）护理记录中存在的问题及对策 1、 体温单记录不准确、不全。 2、 特别护理记录内容不完整。 3、 医嘱单记录不全、记录错误。 4、 漏记已实施的护理措施。 5、 护理记录有涂改。 6、 另外字迹潦草、不清，一段时间后连记录者也难以辨认， 不利于举证倒置。 7、 护理记录与医生的记录不符。 对策： 1、 加强法律知识学习，提高白我保护意识 。 2、 提高护理人员白身素质和业务水平，熟练掌握护理书写 要求和规范。 3、 以务实态度书写护理记录。改变护理书写模式，护理记 录重点在观察病情、分析护理问题上，护理记录内容应客观、真实； 做了什么就写什么，最重要的是应根据病情变化及时记录，将护理 程序贯穿于护理工作的始终。 4、加强管理，保证书写质量。护理部每季度及科护士长每月 定期或不定期随机抽查护理记录， 提出存在的问题，进行讨论、交 流，不断提高护理记录质量。病区护士长每天重点对危重患者记录 及对出院护理病历质量严格把关，发现问题及时反馈给护理人员， 马上修正，保证护理病历记录质量。 5、加强医护沟通，做好病历保管。医护之间加强沟通，团 结协作，当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时， 应主动 找医生核实，避免医护记录的不相符性。病历集中妥善保管、上锁, 不得擅白涂改、外借。 6、强化护理人员的证据意识。护理记录具有十分重要的法律 效力，全面、准确的护理记录不仅对患者的利益负责，而且也是保护 医务人员切身利益、解决医疗纠纷的有利依据。每一次护理行为都可 能成为一个有利或不利的证据。要教育督导护理人员严格按照卫生部 颁布的〈〈病历书写基本规范（试行）》要求，全面、真实、客观、准确 的做好护理记录。 7、履行告知的义务。护士应将每一项操作的目的、风险因 素告知患者和家属，特殊治疗、护理、检查应征得患者的同意，必 要时履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士白我保护的 需要。 总之，在公众维权意识不断提高，医疗纠纷日益增多的新时期， 一名优秀的医务人员不仅要有高尚的医德医风、精湛的医疗技术， 更要有强烈的法律意识，只有严格按照卫生管理法律法规、部门规 章和医疗操作规范的要求做好病历的记录工作，才能有效避免不必 要的医疗纠纷。