医疗质量与安全管理和持续改进实施专题方案.docVIP

医疗质量和安全管理和连续改善实施方案 医疗质量和安全是医院发展之本，优质医疗质量肯定产生良好社会效益和经济效益。为确保我院在医疗市场竞争中保持优势、不停发展，为正确有效地实施标准化医疗质量和安全管理，结合我院实际，特制订本方案。 一、指导思想  （一）实施全方面质量和安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量和安全控制步骤和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控并和科室目标责任制结合，确保质控方法落实。  （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不停修订完善。 （三）强化医疗关键制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确诊疗方案中。  （四）质量和安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊疗活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制订全方面干预方法。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量和安全管理委员会及医务处质量和安全控制办公室、科室医疗质量和安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。  （一）医院医疗和安全质量管理委员会 医院医疗质量和安全管理委员会由院领导和教授教授组成，院长任主任，院长是医疗质量和安全管理工作第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量和安全管理职能部门，其职责分述以下： 1、医疗质量和安全管理委员会职责  （1）全方面负责医院医疗、护理和医技工作质量和安全管理。  （2）负责制订全院医疗、护理和医技工作质量和安全管理年度工作计划。 （3）审议医务处制订相关医疗质量和安全管理实施方法。对全院医疗、护理和医技工作质量控制指标进行检验、评价，并提出改善意见。  （4）对全院医疗、护理和医技工作中安全隐患提出指导性意见和改善要求。  （5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和要求。认定医院新技术、新方法等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法准入。  （6）讨论全院医疗、护理和医技工作中差错、过失和事故等事件性质、存在问题，提出院内处理意见（包含责任科室或责任人应回避）及整改意见。  （7）提出全院医、护、技人员质量和安全教育、培训要求，并检验其落实情况。 （8）质量和安全管理委员会秘书负责委员会会议统计。 2、医务处质量控制办公室职责  （1）医务处质量和安全控制部门接收主管院长和医疗质量和安全管理委员会领导，对医院全程医疗质量进行监控。  （2）搜集科室主任和质控小组反应医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。  （3）抽查各科室住院步骤质量，提出干预方法并向主管院长或医院医疗质量和安全管理委员会汇报。  （4）搜集病案质控组反馈各科室终末医疗质量统计结果，分析、确定后，通报对应科室人员并提出整改意见。  （5）每个月向医院提出全程医疗质量量化考评结果，方便和绩效挂钩。  （二）科室医疗质量和安全控制小组职责 科室是医疗质量和安全管理体系关键组成部分，科主任是科室医疗质量和安全第一责任者。科室质控小组职责以下： 1、各科室医疗质量和安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其它相关人员3-5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。 3、定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、搜集和本科室相关问题，提出整改方法。将医疗质量和安全问题反馈给相关职能部门。  （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，尤其强调十六项关键制度落实，确保医疗质量和安全控制正确实施。 三、医疗质量和安全管理内容  （一）基础医疗质量和安全管理 基础医疗质量和安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量和安全管理中最基础一环。 制度建设：建立健全 （1）工作制度、岗位职责； （2）诊疗规范、操作技术常规； （3）医疗步骤； （4）医疗质量考评标准。 2、人力资源管理：根据三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充足调感人员主动性。 3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备