医院临床科室医疗质量考核评分统一标准.docVIP

医院临床科室医疗质量考评评分标准 科室：得分： 考评评分项目 分值考评 内容考评检验 方法扣分原因得分 医疗质量 组织和管理 3各专科有主任、 护士长、质控员组成“质控小组”；每个月1次医疗质量自查 (病历质量、医疗规章、医疗安全)； 自查结果有统计、对存在问题有改善方法和意见。 提问“质控小组”组员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手 册统计；未开展工作扣2分；无统计每本手册扣1分。 医疗规章制三级医师查房制度 3住院医师对所管病人每日上、下午最少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者 2日内(重、危患者二十四小时内)必需有一次上级医师查房审查新入院及危重患者诊疗计划；病 危患者天天、病重患者最少2天、对病情稳定患者最少3天记一次病程统计；疑难、危重病人 必需有科主任或副主任医师以上人员查房统计；首次病程统计在患者入院8小时内完成，病人入 院后二十四小时内完成入院统计；主治医师首次查房统计在患者入院48小时内完成，（副）主任医师 查房每七天有1次统计，要求谁签字谁负责。抽查5份住院病历。问询在院病人 5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分， 未按时完成入院统计或首次病程统计一份扣3分； 查房病程录不确切或不规范一处扣1分。 急诊会诊制度 1急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在二十四小时内到位。 抽查当日会诊单；访问当日收治急诊病人；现场模拟呼叫，或依据投诉意见一次不 到位扣1分，发觉一人不立即扣1分。疑难危重病例讨论 1一般病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切病例，应举行讨论会， 并有讨论统计，讨论统计应符合规范。查入院10天内病例或危重病例 5例,查疑难病例讨论统计本,发觉1例未做到扣0.5分, 统计不立即每例扣0.5分。 执业医师法实施情况 3检验科室无证照医师、护士书写医疗文书有没有上级医师、护士签字 查运行病历10份，发觉1例扣0.5分 死亡病例讨论制度 2住院病人死亡后一周内举行讨论由科主任或副主任以上职称医师主持 ;讨论内容包含死因、死亡诊疗及对诊疗抢救方法分析总结和应吸 取经验教训、改善意见、方法等，讨论统计应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论统计本，发觉一例未讨论不得分，讨论统计不规 范一处扣0.5分。 围手术期管理制度 手术科室 6对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊疗、手术适应证、手术方法、麻醉方法、 输血选择、预防性应用抗菌药品等进行认真讨论并做好统计），术前要有术者查房统计， 择期手术术前有麻醉师查看病人意见统计，完成术前小结， 完成常规术前准备及必需辅助检验， 新技术、新业务手术须推行审批手续；术后首次病程统计在术后 即时完成，术者（或一助）二十四小时内规范完成手术统计、有署名、有统计时间，术前多种知情同 意书内容完善、署名符合要求。 查大、中手术病历3份，无术前讨论统计每例扣1分，无术者、麻醉医师查房统计每 例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程统计不立即完成每例扣1分，手术统计不立即完成每例扣1分，术者未立即署名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家眷签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规术前准备或缺必需辅助检验扣1分。 医疗规章制度医疗安全制度 8坚持“三查七对”发觉差错立即登记， 小差错汇报科主任；大差错立即上报医务部，发生医疗纠 纷苗头努力争取在科内立即处理；上报医院纠纷科主任和当事人要配合医务部处理； 杜绝医疗事故发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起 扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不立即扣4分， 不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4分， 发生大差错、医疗事故科室扣8分。 病案质量20甲级病历率达≥90％， 无丙级病历；输血病历书写质量符合要求； 归档病案按病案管理要求立即完成(按病案评分标准)。 查出院病历按病历书写质量标准评分， 一份乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分； 抽查输血病历2份，输血相关统计不符合规范 要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同 意书无患者/近亲属署名，每份扣1分。 本月出院病历未按时归档每1份扣0.5分。 处方合格率 2≥95%抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。 合理用药药品百分比3手术科室药品百分比40%，非手术科室42% 每超1个百分点扣1分 抗生素应用 要求抗生素预防用药、诊疗抢救用药合理，且占药品百分比 50%每超1个百分点扣1分 药品诊疗合理性3要求药品应用和疾病诊疗标准一致， 未有超范围用药及错误用药查运行病例10份，若有用药不合理每份扣0.5分 护理质量 20按护理部制订评分考评细则考评。依据护理部检验情况评分。 疫报监