医院医保管理新规制度统一标准.docVIP

序号 项目内容 页码 １ 医保管理工作制度职责 ２ 医保办工作制度 ３ 基础医疗保险管理要求 ４ 基础医疗保险就医管理要求 ５ 计算机系统管理员职责 ６ 门诊刷卡工作人员职责 ７ 门诊特殊病管理制度 ８ 病历管理制度 ９ 处方管理制度 10 医保特殊病门诊就医管理要求 11 医保病人身份查对制度 12 医疗保险结算制度 13 医保管理联席工作制度 14 医疗保险病历、处方审核制度 15 医疗保险政策宣传及培训制度 16 医疗保险奖惩标准 17 住院患者医疗保险管理制度 18 医保领款人签字制度 19 医保病人就诊步骤 20 医保卫生材料审批管理制度 21 财务管理制度 医保管理工作制度 依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制订医院医疗保险、工作相关要求。 　　一、认真查对病人身份。参保人员就诊时，应查对医疗保险手册。遇就诊患者和参保手册身份不符合时，通知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确定外伤性质、原因不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实统计病史，严禁弄虚作假。 　　二、推行通知义务。对住院病人通知其在要求时间（二十四小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 　　三、严格实施《黑龙江省基础医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先取得参保人员同意，并在病历中签字确定，不然，由此造成病人投诉等，由相关责任人负责自行处理。 　　四、严格根据《处方管理措施》相关要求实施。每张处方不得超出5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，通常疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必需在口服药品吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固诊疗带药，参考上述实施。 　　五、严格按要求审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制要求条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。不然，一律自费使用，并做好病人通知工作。　　六、病历书写须规范、客观、真实、正确、立即、完整统计参保病人门诊及住院病历，多种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需如实统计意外伤害发生时间、地点和原因。 　　七、合理用药、合理检验，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必需达成80%、中成药必需达成60%。（控制自费药使用）。住院病人需要反复检验必需有原因分析统计。　　八、严格掌握医疗保险病人入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；严禁挂床住院或把门诊诊疗、检验病人作住院处理,住院病历内容必需规范完整，如发觉住院医嘱中只有药品医嘱或只有检验、检验医嘱情况引发医保拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 　　九、严格根据要求收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到立即计费，杜绝反复收费和出院当日补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），多种费用记帐必需和病历医嘱相符合。因为乱收费、多收费、反复收费产生医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 　　十、全体医生经过多种渠道充足了解医疗保险相关政策，医院定时对医保工作进行检验公告，对最新医保政策、文件等立即组织进行院内组织学习。 　　十一、管理中心所提供终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求立即下载和修改程序，立即上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度要求者，按职员奖惩条例处理，并全额负担医保拒付款。 医保办工作制度 1、认真落实实施国家、劳动保障部门颁布城镇职员医疗保险各项配套政策和管理措施。 2、不停提升基础医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》各项要求，严格根据协议要求开展医保管理工作。 4、严格根据《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真推行岗位职责。 5、坚持数据备份制度，确保网络安全通畅。 6、正确做好医保数据对帐汇总工作，月终根据上传总额结回费用。 医保办工作职责 1、认真落实实施医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作规章制度。 2、努力学习、宣传医保政策要求，提升业务素质。主动主动支持、配合和协调医保部门各项工作，并结合实际运行情况提出意见和提议。 3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职员、医院等多方面关系，为医保患者营造一个通畅绿色就医通道。