医院护理文书书写新统一标准.docVIP

xxx人民医院护理文书书写质控标准 修订日期： 20XX年8月1日 生效日期： 20XX年8月10日 一、体温单（一处不符合要求扣0.5分）： 质量要求：符号正确，点圆线直，不间断，不漏项；绘制要整齐，字迹清楚，无涂改。 眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。各项目应填写齐全，清楚，画面整齐，无涂改。年纪以周岁计算，新生儿以小时或天计算，婴儿以足月计算，幼儿以分数表示。 在40-42℃之间格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间，具体到时和分，竖破折号占两个小格。死亡患者在体温单40-42℃之间格内用红色体温笔纵式一字一格写“死亡于几点几分”，临时医嘱单上医生下达“尸体料理”医嘱，护士署名签时间。 每页第一日填写年、月、日，其它6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨年则填写年、月、日；跨月则填写月、日。 新入院病人，入院时间填写正确（一份病历中病人入院时间以体温单统计为准），以入科时间为准，入院后要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重统计，3岁以下小儿依据病情可免测脉搏、呼吸、血压。 新入院、手术、请假三天以上（包含三天）返院、转科病人连续测体温、脉搏、呼吸各3次，以后体温正常者改为常规测试。 病人因特殊检验或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单对应栏内。病人如情况特殊必需外出者，须经医师同意并填写请假申请，其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后体温、脉搏和外出前不相连。 在23:00入院同时手术患者在体温单对应栏内一字一格竖式填写“入院手术于几点几分”，手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日作为分子，第一次手术日作为分母填写。比如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13，连续写至末次手术第14天；若在第二手术3天，又做第三次手术即写3/6（3），1/4/7，2/5/8，3/6/9……10/13/20，以这类推，连续写至末次手术第14天。若在第一次手术后第十五天做第二次手术，则重新统计手术日数，如：（2），1，2，…… 。 常规体温每日测试一次（15:00），发烧病人37.5℃( 腋温)以上者，每4小时测试一次，必需时加试。如病人体温在38℃以下者，23:00和3：00酌情免试，正常后连测3次再改常规测试。手术病人当日每4小时测试体温一次， 体温绘制以“X”表示腋下表，以“0”表示肛表，以“.” 如体温达39℃及以上时，依据病情要有降温方法，体温下降后要有降温符号，如患者高热经数次采取降温方法后仍连续不降，受体温单统计空间影响，需将体温改变情况统计在小体温统计单上。 降温后体温以红圈“0”表示，再用红体温笔划虚线连接降温前体温，下次测试体温应和降温前体温相连。 体温在35℃（含35℃）以下者，可在表底注释处填写 “不升”两字，不和上 脉搏如和体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“◎”、“⊙”、“○”。 短绌脉测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“0”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“0”和“.”连接。在心率和脉搏两斜线之间用红色体温笔画斜线组成图像。心肺复苏患者无自主心率时，在表底注释栏（原填体温不升栏）填写“心率零”。若同时出现体温不升和心率零，能够在表底注释栏填写“不升心率零”，不和上次测试体温、脉搏（心率）相连 呼吸绘制以数字表示，相邻两次呼吸数用碳素笔 先上后下交错填写在“呼吸数”项对应时间纵列内。使用呼吸机患者呼吸以 eq \o\ac(○,R)表示，在体温单“呼吸数”对应时间纵列内上下交错画 eq \o\ac(○,R)。 每日15:00测试体温时问询病人二十四小时内大便次数，并用黑色碳素笔填写。 大便失禁者用“※”表示。3天以上无大便者，结合病情酌情处理，处理后大便次数统计于体温单内。灌肠一次后大便一次，统计为1/E，大便二次统计2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次； “☆”表示人工肛门。 出入量统计，依据医嘱和病情需要如实填写二十四小时总量。 血压、体重应按医嘱或护理常规测量并统计，每七天最少1次。因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示，手术前必需给患者测一次血压并统计在体温单对应栏内，手术后测量血压如统计在血压统计单或监护统计单中，则不需在统计在体温单上。请假三天以上返院、转入病人测量血压、体重一次。 体温统计本和体温单数字必需相符，体温统计本最少保留30天。 二、手术护理统计单：（一处不合格扣0.5分） 用黑色碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。 统计内容应该填写清楚、完整，不漏项。 手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具标识，经检验后粘贴于手