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评审指标
评审关键点
分值
判定方法
得分
备注
一、医院管理（200分）
（一）计划发展（17分）
（二）组织管理（35分）
1.依法执业（13分）
（1）医院严格实施医疗卫生管理法律、法规和规章（7分）。
（2）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（4分）。
（3）医院不良执业行为积分符合卫生行政部门要求（2分）。
组织架构（10分）
建立健全各项规章制度和岗位职责（4分）。
（2）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要（3分）。
（3）实施院长负责制，建立院、科两级管理责任制（3分）。
3．人力资源（12分）
（1）医师、护士等卫生技术人员数量达成要求要求，能满足临床需要（6分）。
（2）卫生技术人员队伍学历、职称、年纪结构百分比合理（2分）。
在职专业技术人员占职员人数百分比、中高级技术人才占卫生技术人才人数百分比符合要求要求（2分）。
加强人才管理，强化中青年骨干培养（2分）。
制订中长久发展计划：计划应有明确目标（围绕医教研、科室设置、关键学科、医疗技术、关键科室建设、信息化建设，在功效、规模、技术、空间、人力、学科、服务等）、时间，有明确资源支持和评定。对实施中发展计划应有评定汇报，并能依据实施情况立即调整。计划应科学、合理，有前瞻性和可行性。
年度工作总结能反应和发展计划衔接和年度工作计划完成情况。
医院发展纳入当地政府计划：政府和相关部门对医院发展有明确支持方法，关键包含人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。
按《医疗机构基础标准》要求配置医院资源：三级医院病房每床净使用面积不少于6平方米或每床建筑面积不少于60平方米。二级医院病房每床净使用面积不少于5平方米或每床建筑面积不少于45平方米。
《医疗机构执业许可证》有效。
无非卫生技术人员从事诊疗活动。
全部在本机构执业医师、护士均已注册。
执业医师、护士无超范围或超执业地点执业。
医院根据核准诊疗科目执业，二级及以上医院按要求注册到二级科目。
无对外出租、承包科室。
无虚假、违法医疗广告。
1. 医院按《医疗机构执业许可证》要求机构名称、执业性质、地点、类别、编制床位、科目设置及专题技术许可等内容执业。医院每十二个月应依据国家当年公布医疗卫生法律法规或规章组织有相关人员参与培训。
2.医务人员在临床诊疗活动中能遵照和其执业活动相关关键法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
严格实施《四川省医疗机构不良执业行为积分管理措施》相关要求。
医院含有较健全覆盖全院工作多种规章制度和岗位职责，并能依据国家新公布法律法规和规章和新要求，立即制订或修订适合本院规章制度。
工作人员熟知其工作职责和相关规章制度。
1．科室设置符合《医疗机构基础标准（试行）》要求。组织机构图能反应医院、职能部门及临床科室管理层次。三级甲等医院科室设置不得少于《基础标准》要求90%。
2．各职能部门职责清楚，建立有协调机制。
1．医院实施院长负责制。
2．院、科两级分工清楚，管理职责明确，有完善管理制度和程序，科室管理小组每个月有活动统计。
1．人力资源配置符合《医疗机构基础标准（试行》要求和临床需要，临床医师要确保三级医师查房和两级人员值班需要。
2．病房床位数应按要求设置，ICU病房床护数比（1：2.5-3）、CCU病房床护数比（1：1.5），专科化培训护士百分比达成本年度要求要求。
卫技人员数和床位数比：三级医院为1.03：1；二级医院为0.88：1；药、检、放等专业技术人员应含有对应学历和职称。
1．三级医院各二级科室主任应含有副主任医师以上职称；二级医院各一级科室最少有1名副主任医师资格，各二级科室最少有1名含有主治医师以上职称医师。人员梯队合理。
2．从事妇科内镜诊疗工作医师应接收6个月及以上培训合格，开展4级内镜手术应在卫生部指定培训机构培训合格；
医院制订有些人才建设及培养计划，关键加强中青年骨干培养，并有效实施。
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无发展计划或发展计划不符合区域卫生计划，不得分；
发展计划不管证扣5分；
发展计划有缺点扣2分。
无年度工作计划和总结，扣2分；衔接不紧密，和年度计划针对性不强不得分。
当地政府对医院发展无明确支持方法不得分。支持方法少一条扣5分。
不符合要求不得分。
《医疗机构执业许可证》无效，一票否决。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动，一票否决。
有一名执业医师或护士未注册，一票否决。
发觉一起执业医师或护士超范围执业，一票否决。
超出诊疗科目执业，一票否决。
对外出租、承包科室，一票否决。
公布虚假、违法医疗广告，一票否决。
抽查医院统计，对新颁布法律法规未开展培训不得分；培训覆盖人员低于90%扣1分。
查
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