医疗风险防范管理专题方案.docVIP

康医字（20XX）号 医疗风险防范管理方案 为了立即有效地识别、分析、评定、处理和监控医疗风险，提升医务人员对医疗风险防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制订本措施。 一、医疗风险识别和监测范围 （一）临床 ⒈推诿、延误救治； ⒉未按要求知情通知，谈话签字不规范； ⒊关键病人管理不到位； ⒋入院一周内仍诊疗不清，病情疑难由外院转入病人； ⒌院内急会诊未按时抵达； ⒍超权限、开展诊疗或私自改变集体讨论诊疗方案； ⒎多种医疗意外； ⒏非计划再次手术； ⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批； ⒑病人身份识别错误或手术部门、方法错误； ⒒麻醉、护理、手术和多种有创诊疗严重并发症； ⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误； ⒔抢救药品、设备不能立即到位或失效； ⒕无执业资格独立从事一切诊疗活动。 （二）医院感染 ⒈重大、特殊医院感染（传染病院内扩散）； ⒉多重或广泛耐药菌株感染； ⒊消毒、隔离、预防违规。 （三）医技部门 ⒈“危急值（像）范围”检验结果； ⒉医学标本错误、缺失，不能正常检测； ⒊医用试剂或材料不合格，保管不妥。 （四）药剂 ⒈处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、使用方法、禁忌症等）错误，调剂差错； ⒉严重药品不良反应； ⒊药品存放不妥，效期已过。 （五）仪器、设备、器械 ⒈医疗仪器、设备运转异常； ⒉医用器械使用不正确； ⒊医用耗材、内置物不合格。 （六）医患矛盾 ⒈医疗损害争议； ⒉医疗质量投诉、医疗纠纷； ⒊患者满意率显著下降； ⒋患者占床不出院，高额医疗费拖欠。 （七）后期保障 ⒈供电、供气、供水故障； ⒉防滑跌未禁示或未采取方法； ⒊应急逃生通道不畅或设施失效； ⒋其它不良事件。 二、医疗风险汇报和分析评定 （一）风险汇报 医疗风险信息起源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险原因监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发觉存在医疗风险情况，应经过局域网“医疗不良事件汇报”系统或电话，即时汇报相关职能部门或/和分管领导，夜间、节假日先汇报医院总值班，总值班依据情况和对应部门联络。相关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处理，并做好信息统计整理，必需时上报主管领导。 （二）风险分析评定 各科室、各职能部门应根据相关规章制度、规范、标准和要求进行医疗风险信息综合分析，对上报或检验掌握医疗风险资料进行评定，首先调查核实其真实性或了解出新事实，再依据事实分析出现医疗风险性质和根源，严重或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。 三、风险处理 即时合适干预和处理是医疗风险防范管理关键步骤，直接影响风险控制作用和成效，发生风险当事人、科室和职能部门应依据岗位职责，相关规章制度和要求，确定处理方法，并立即作出有效干预和防范方法，具体处理程序以下： （一）临床类风险 包含门诊和临床各科室，科主任、护士长立即掌握情况，当事人或科室要立即向医务科、护理部上报，并采取主动干预方法；按首次负责制等相关制度和要求调处；组织主动有效救治，尽可能降低风险给病人带来损害；加强病人管理，尽可能填补对应手续和通知；立即调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准给予考评处理。 （二）医院感染风险 各临床科室将发生院感风险，立即上报院感科，院感管理部门快速查明原因，采取消毒、隔离、防护等方法，督促临床科室立即调整抗菌药品使用，全力救治病人，纠正、改善消毒、隔离、灭菌等不符合情况。 （三）医技部门风险 各医技科室检出危急值（像）立即通知相关医师或科室，并进行必需复检核实，相关临床科室立即采取或调整改疗方法。医务科按危急值汇报制度考评。标本缺失、试剂缺点上报医务科后立即查明原因，尽力纠正，相关科室按“质控”给予考评。 （四）药剂风险 临床医生、护士或科室发觉严重药品不良反应，立即给予对应处理、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药品不良反应汇报和处理要求》处理；药房调剂人员，发觉处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生查对、纠正；药品逾期或保留不妥，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考评。 （五）仪器、设备、耗材 医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科汇报，造成医疗影响同时汇报医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，依据不一样后果按质量考评标准处理。 （六）医患矛盾 全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应立即向科主任或护士长汇报，科室设法抚慰患方情绪，经过电话或院网上报医患关系协调办公室，医患办依据事态立即抵达科室，了解缘由，分析，尽可能控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按《医疗安全考评管理实施方案》考评处理；病人满意度显著下降，由医院综合办负责查处。 （七）后勤保障风险