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整体护理查房 一、 病史介绍 姓名：李 * 床号： 29 性别：男 主管医生： 诊断：右膝前交叉韧带损伤 右膝内侧半月板损伤 右膝外侧半月板损伤 现病史：患者于月前 9+于打篮球落地时扭伤右膝，致右膝疼 痛、肿胀。当即送往医院，行 MRI 示：内外侧半月板损伤。于当 地医院住院保守治疗后出院，出院后走路时自觉无力、不稳、弹 响等。 2+月前，患者自觉疼痛缓解，打篮球时再次受伤，行 MRI 示：右膝 ACL 断裂，内外侧半月板损伤。于当地医院保守治疗后， 不稳、弹响、疼痛等症状并未明显缓解。遂我院就诊，门诊以 “右 膝 ACL损伤 ”收入我科。患病以来，患者神志清楚，右膝活动状况 异常（右膝关节屈曲受限） ，疼痛分为 1 分，属轻度疼痛，华西心 情指数问卷评分为 1 分，有轻微的不良情绪。食欲睡眠良好，大、 小便正常体重无明显变化。 二、 专科情况 查体： 36 ℃，P：66 次/ 分， R：20 次/ 分， BP：127/78mmHg 生 命体征正常。 体格检查：动量：右膝关节活动： 0-130 °，屈曲疼痛，外侧麦 氏征（＋），Lachman征（＋） 阳性检查结果：行 MRI 示：右膝 ACL 损伤，内外侧半月板损伤。 三、 治疗情况 术前：给予二级护理，普食，骨科护理常规，积极完善相关检 查，患者于 8 月 31 日在全麻下行右膝关节清理 +前交叉韧带重建 +内 外侧半月板修整成形或缝合术。 术后：患者术毕于 13:10 返回病房，全麻已醒。遵医嘱立即安置 心电监护仪及鼻导管吸氧 3 升/ 分，伤口冰敷，放置软枕抬高患肢， 行声电导仪治疗，患者伤口敷料干燥固定，肢端温暖，感觉减退， 可运动，能扪及足背动脉。术后第一天自理能力评分为 35 分，属重 属度依赖，跌倒坠床评分为 3 分，协助生活护理，留陪伴一人，床 档保护。遵医嘱乳酸钠格林注射液 500ml 静滴补液， NS100ml+头孢 唑林钠 2g 静滴消炎，皮下注射克赛（ qid ），无不良反应。患者 20:35 时自诉患肢疼痛，行疼痛评分 5 分，告知医生，遵医嘱予特耐 40mg 肌肉注射镇痛，密切观察。 22:00 患者自诉疼痛较之前缓解， 行疼痛评分为 3 分。行术后饮食及功能锻炼，术后能顺利自行排尿， 未见排尿排便异常，饮食睡眠正常。术后第二天，患者自理能力评 分为 55 分，属中度依赖，术后第三天，患者能进行穿衣，喝水等简 单活动。术后第四天配合康复治疗师做右腿肢体活动训练，术后第 五天下床活动， 四、 观察要点 1、生命体征（患者的体温，脉搏，呼吸，血压，氧饱和度， 是否在在正常范围内。） 2、伤口情况（伤口有无红肿热痛，有无渗血渗液，敷料是否 清洁） 3、大小便情况：术后有无便秘、尿潴留、小便量。 4、疼痛。 5、肢端循环，感觉运动（神经功能） 。 五、 护理程序的运用 1、护理诊断：疼痛：与术后切口有关。 护理目标：患者舒适度提高，疼痛较之前缓解，疼痛评分在