新自理能力评估表(参照ADL量表).docxVIP

自理能力评估表 序 号 项目 评分 标准 评估日期 1 进食 0 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 5 需部分帮助 10 可独立进食’ 2 洗澡 0 在洗澡过程中需他人帮助 5 准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程 3 修饰 0 需他人帮助 5 可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等） 4 穿衣 0 需极大帮助或完全依赖他人 5 需部分帮助 10 可独立完成 5 控制 大便 0 完全失控 5 偶而失控或需他人提示 10 可控制大便 6 控制 小便 0 完全失控或留置导尿 5 偶而失控或需他人提示 10 可控制小便 7 如厕 0 需极大帮助或完全依赖他人 5 需部分帮助 10 可独立完成 8 床椅 转移 0 完全依赖他人 5 需极大帮助 10 需部分帮助 15 可独立完成 9 平地 彳2 0 完全依赖他人 5 需极大帮助 10 需部分帮助 15 可独立在平地上行走 45m 10 上下 楼梯 0 需极大帮助或完全依赖他人 5 需部分帮助 10 可独立上下楼梯 得分 签名 Barthel指数评定结果： 正常总分100分 总分V 40: 重度依赖，全部需要他人照顾（医嘱： 特级护理或一级护理） 总分41~60:中度依赖，大部分需他人照护（医嘱： 二级护理） 总分61~99:轻度依赖，少部分需他人照护 （医嘱： 二级护理或二级护理） 总分100分：无需依赖，无需他人照护（医嘱：