肝脏外科科手术中止血方法.pptVIP

肝脏外科手术中 的止血方法  肝脏是人体最大的实质性器官,因其独特 的肝动脉、门静脉双重血供,血运极其丰 富,肝切除手术难度大,术中和术后都会 发生不同程度的出血,出血量与其术后的 并发症发生率和病死率呈正相关。因此, 控制和减少肝切除手术的出血是降低术后 并发症发生率和手术死亡率的重要措施。  今虽然我们现在可以完成非常复杂的肝脏肿 瘤切除术如肝尾状叶的肿瘤切除等。但肝 脏创面的出血仍为肝脏手术过程中的重要 问题。而控制肝脏出血量的关键又在于: ☆切肝前血流的控制 ☆物理器械的使用 ☆止血药物的应用  切所前的血流控制 肝脏手术前控制出血的方法多种多样,可 将其归纳为两大类: 入肝血流控制法 全肝血流控制法  入肝血流控制法主要是肝门阻断,该方法 因为 Pringle首先发现而命名为 Pringle手法, 肝门阻断有持续和间断两种方法。 手术方式 今适应证 令血流动力学变化特点及肝脏耐受性 今优点和缺点  手术方式 今用导尿管或止血带等环绕肝十二指肠韧带 并抽紧,或采用血管夹钳夹,直到肝动脉 远端的搏动消失。如果有来源于胃左动脉 的左肝动脉应同时阻断,保证足够的入肝 血流控制。  适应证 大部分患者都可以采用该方法。肝硬化患者 由于存在门脉高压和凝血功能障碍,肝脏对 缺血的耐受性较差,长时间阻断入肝血流可 加重肝脏负担,容易引起肝功能失代偿,甚 至发生肝衰竭  血流动力学变化特点及所脏耐受性 1.心脏前负荷降低(肺动脉压平均降低 5%)导致心脏指数( cardiac index, C|)降低10% 2.平均动脉压增加10%:由于阻断引起的 反射性的体循环阻力增加引起  血流动力学变化特点及所脏耐受性 3、由于腔静脉血流没有被阻断,单纯阻断肝门 的患者耐受性很好,除了监测动脉血压,不 需要特殊的麻醉处理。 4、肝门阻断放开时伴随血压的下降,原因是阻 断放开后反射的消失,以及缺血再灌注效应 通常这种血压下降会持续几分钟,然后恢复 正常。  5.脾脏轻度淤血,尤其是间歇性阻断肝门时。 6.肝门阻断下肝切除时持续出血要考虑或者是肝 门阻断不完全,或者是肝静脉的反流性出血。为 避免肝门不完全阻断应该阻断肝门时确保远端肝 动脉搏动消失,阻断副肝动脉和分离肝脏周围的 粘连。 7.反流性出血在CVP维持在低于5mmH2O水平时 可以进一步减少。但低CVP增加了空气栓塞的风 险性,尤其是当入肝脏血流恢复时,可能移动位 于任何开放静脉的空气泡。手术时取15°头低位 能减少这种风险性。