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《工伤认定申请表》 《工伤认定申请表》 编号 工伤认定申请表 申请人姓名 （单位名称） 受伤 编号 工伤认定申请表 申请人姓名 （单位名称） 受伤 害职工姓名 申请人与受伤害职工关系 申请人住址 申请人 害职工姓名 申请人与受伤害职工关系 申请人住址 申请人 联系电话 受伤害职工单位联系电话 申请工伤认定日期 年 联系电话 受伤害职工单位联系电话 申请工伤认定日期 年 月 日 邮政编码 宜宾市人力资源和社会保障局制 填 表 月 日 邮政编码 宜宾市人力资源和社会保障局制 填 表 1 1 说 明 ．申请表一式一份，钢笔或签字笔填写，字体工整 说 明 ．申请表一式一份，钢笔或签字笔填写，字体工整 清楚。 清楚。 2 2 ．申请人为用人单位或工会组织的，在单位名称处加 ．申请人为用人单位或工会组织的，在单位名称处加 盖公章。 盖公章。 3 3 ．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗 ．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗 位 （或工种）类别。 位 （或工种）类别。 4 4 ．伤害部位填写受伤的具体部位。 ．伤害部位填写受伤的具体部位。 5 5 ．诊断时间受伤或死亡的，按初诊时间填写。 ．诊断时间受伤或死亡的，按初诊时间填写。 职业病者，按职业病确诊时间填写。 职业病者，按职业病确诊时间填写。 6 6 ．职业病名称按职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴 ．职业病名称按职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴 定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 不是职业病的不填。 不是职业病的不填。 7 7 ．受伤害经过简述，应写清伤害事故发生时间、地点， ．受伤害经过简述，应写清伤害事故发生时间、地点， 当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；伤 当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；伤 害事故发生时，在场的目击证人签字；职业病患者应写清在 害事故发生时，在场的目击证人签字；职业病患者应写清在 何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；用人单位 何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；用人单位 盖章确认。 盖章确认。 8. , 8. , 区县人力资源和社会保障部门意见一栏 区县人力资 区县人力资源和社会保障部门意见一栏 区县人力资 源和社会保障部门在收到申请人提交完整的工伤认定申请 源和社会保障部门在收到申请人提交完整的工伤认定申请 ,, 材料时 需填写接到工伤认定申请表的时间，并对发生的伤害 材料时 需填写接到工伤认定申请表的时间，并对发生的伤害 ,, 事故进行调查核实后 提出是否认定属工伤的初审意见。 事故进行调查核实后 提出是否认定属工伤的初审意见。 ,, 经办人员签字 区县人力资和社会保障部门盖章。 经办人员签字 区县人力资和社会保障部门盖章。 9. ,  9. ,  市人力资源和社会保障部门意见一栏 市人力资源和 市人力资源和社会保障部门意见一栏 市人力资源和 社会保障部门在收到各区县上报的工伤认定资料后填写接 社会保障部门在收到各区县上报的工伤认定资料后填写接 收工伤认定申请表时间，并审查相关资料注明审查意见若资 收工伤认定申请表时间，并审查相关资料注明审查