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差错事故登记、报告制度及处置程序
文件编号 版本号
批准者 批准生效日期
来源 本院 对应的标准条款 4.15.4.5
一、差错事故的种类
1、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。
2 、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。
3 、管理混乱 药品效期管理不严,药品贮藏不当等原因,配发了过期、失效、霉变的药品等。
4 、特殊药品未按相关法律法规来管理。
5 、其他情况 如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。
二、差错事故的分级
1、一般差错事故:对于发生的差错,工作间内部及时发现或被临床科室检查发现,及时采取补
救措施,未发生不良后果的。
2 、严重差错事故:发生的差错事故,被患者发现,造成不良影响的,甚至酿成医疗纠纷或造成
医疗事故的。
三、差错事故的处理办法
1、发生一般差错事故,当事人立即报告负责人,及时采取补救措施并登记。给予当事人口头警
告,被警告者纳入科室技能大比武名单中。
2 、发生严重差错事故,应及时采取补救措施,尽可能减轻差错事故造成的后果,并如实层层报
告,启动相应的应急预案。造成药品损失的,另由当事责任人等价赔偿。酿成医疗纠纷或造成医疗
事故的,按医院的有关文件规定处罚。
3 、隐瞒不报者,一经查出严肃追究。
四、预防处方调剂差错事故发生的措施
1、严格执行“四查十对”制度,独立值班时要进行双签字核对。
2 、工作间组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论,分析发生的原因,提出防范和解
决方法。
3 、每月进行技能大比武,优秀者实行奖励,连续不合格者纳入第二阶段考核名单,第二阶段仍
不合格者调离本岗位。
4 、药品按规定摆放,不同用途的药品、外包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品分开摆
放。
附表:表 1 药剂科调剂差错登记表
表 2 差错事故报告表
精选文库
表 1:
药剂科调剂差错登记表
处方 / 医嘱日期: 患者科室: 患者姓名:
差错原因:
□药品错误(□名称、□规格、□剂型)
应发: 实发:
□药品剂量错误(□少发、□多发、□漏发)
应发: 实发:
□发错患者
应发: 实发:
□大输液错误
应发: 实发:
□发出过期变质药品
药品名称: 批号:
处理措施:
调剂人: 复核人: 配药人: 填表人:
— 2
精选文库
表 2
差错事故报告表
发生时间 年 月 日 报告时间 年 月 日
时
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