外科护理查房记录.pdfVIP

2011 年 3 月护理部业务查房记录 科 别：外 科 日 期： 2011 年 3 月 13 日 主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬 主查人员：於志芬 考核人员：张向梅主任、 患者姓名：杨昌云 床 号： 3 床 查房病例： 肠痈 参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、 王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰 业务查房内容：肠痈 一、主持人（开场白） ：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加 外科组织的业务查房。 今天我们选择的是一例肠痈病例， 虽然肠痈是我科的常见病， 占据病 人的 10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次 查房， 我们共同提高该病的医学相关知识， 共同探讨预防该病的措施及方法， 及早若发现时 间窗提高治愈率， 防止术后感染。 今天我们使用三级查房体系， 由主管护师 -- 护师—护士组 成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。 二、查房步骤 ( —）、听： 首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史： 患者杨昌云，男性， 58 岁，因“右下腹痛 9 小时”入院。患者于 9 小时前无明显诱因 出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机 体不详） 治疗后， 腹痛无缓解， 恶心， 呕吐胃内容物一次， 低热， 急来我院， 查腹部 B 超市： 右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为： “急性阑尾炎”遂住院治疗， 发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。 当时存在护理问题有 ： 体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对 这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作， 做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。 现存在的问题： 体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染 ( 二 ) 、查 ： 全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检： 首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温： 37.5 ℃，脉搏： 80 次/ 分，呼吸： 18 次/ 分， 血压： 150/105mmHg。 接着护师於志芬进行体检： 1．查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。 2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。 於志芬护师和患者沟通， 询问患者目前的情况， 以及对我们的护理是否满意等。 患者与於志 芬护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问： 内 3 科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。 内 2 科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的？ 患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食， 包括流食和水， 要等 通气之后（通常 2-3 天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会 精品文库 很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。 2. 术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。 3. 因为手术后的麻药，医院的床又很硬， 术后一直不能翻身， 血液不通臀部会淤青 （非常的 痛）。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。 4. 弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。 5. 术后人会很疲劳， 但在第三天左右就