最新整理支气管炎病历55409讲课教案.pdfVIP

此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 护理病历 个人资料 姓名； 性别：男 年龄： 28岁 床号： 27床 住院号： 01886 入院日期： 2014年08月 16日 主诉： 咳嗽 10+天 详细资料： 10+天前患者不明诱因出现咳嗽、为干咳，咳嗽呈阵发性串咳，咳嗽 时胸部牵扯感，无咳痰、咽痛、抽搐及流涕，无气促、胸痛、胸闷、 呼吸困难、盗汗、纳差，伴发热，无头痛，头晕、黑蒙、视物旋转， 在家自行测体温 38.8℃，后在院外诊所输液治疗（具体不详）后，无 发热、头痛，头晕、黑蒙、视物旋转，但咳嗽症状无缓解，今为求进 一步治疗，遂就诊我院，故以 支气管炎 收住我科，病来患者精神、 饮食可，睡眠可，二便正常，体重无明显增减。 3、既往史：既往体健。吸烟 10+年 10 支/天，饮酒 10+年 1-2 量 /天。 身体评估 ： 4 、查体： T37.0℃ P80/分 R20 次/分 Bp132/84mmHg 发育正 常，营养良好，神志清晰 ,步入病房，查体合作，对答切题。面色红 精品文档 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 润，口唇无发绀，双侧瞳孔等圆等大， 直径约 2.5mm，对光反射灵敏。 双肺呼吸音清，未闻及干性啰音及湿性啰音。心音有力，律齐，未闻 及杂音。腹部稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪 及，移动性浊音阴性。 双下肢无水肿， 神经反射存在， 病理征未引出。 5、辅查：我院门诊查胸部正侧位片示：两侧胸廓对称、所见骨 质未见明显异常；两侧肺野透光度正常，未见异常密度影；两肺纹理 清晰，无增粗、 增多、变形；两肺门无增大、 增浓。入院查心电图示： 1.窦性心律， 2.正常心电图。测随机末梢血糖示： 4.7mmol/L 。 初步诊断：支气管炎 护理计划表 开始时 护理诊 预期目标 护理措施 效果评估 间 断 16/08 1. 清 理 呼 1. 病 人 痰 液 1、采取舒适的坐位或半坐位； 吸道无效 变稀，容易咳 1 病人痰液变稀，容易 出 2 、给予充足的水分和热量，每日 咳出 饮水 1500ml 以上； 3 、指导深呼吸和有效咳嗽， 促进痰液排出； 4 、遵医嘱给予痰液稀释剂和 解痉平喘药； 精品文档 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 16/08 2. 气 体 交 病人的感染 1、鼓励患者深呼吸，有效咳嗽 病人的感染控制、无缺 换受损 控制、 2 、遵医嘱给予低流量吸氧； 氧和二氧化碳潴留 无缺氧和 3 、协助清除痰液； 二氧化碳潴留 4 、观察动脉血气的改变； 16/08 3. 活 动 无 病人活动 1 周后病人能独立进行正常 耐力 耐力增加 1、指导缩唇呼吸与腹式呼吸 床走动，乏力减轻