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骨科围术期合并疾病 主讲人：丁昆 心血管系统合并疾病 一.高血压病及靶器官损害 二.冠心病 三.心力衰竭 四.心律失常 呼吸系统合并疾病 一.慢性阻塞性肺疾病（COPD） 二.慢性支管炎、肺气肿 三.过敏性哮喘 四.老年关节置换患者合并呼吸系统疾病的术前处理 戒烟 深呼吸、咳嗽呼吸功能锻炼 肺功能检查 血气分析 肺通气功能 潮气量（TV）、补吸气量（IRV）、补呼气量（ERV）肺活量（VC）=TV+IRV+ERV 残气量（RV）、功能残气量（FRV） 肺通气量：每分静息通气量（MV）、最大随意通气量（MVV）、肺泡通气量（AVV） 呼吸动力学 用力呼气量（FEV） 用力呼气流速（FEF） 用力肺活量（FVC）、闭合气量（CV）、闭合容量（CC ） COPD的术前评估 症状评估（mMRC） 肺功能评价 结合两个评分标准，决定是否需要或避免手术 肺功能分级 气流受限程度 FEV1占预计值% 1级 轻度 ≥80% 2级 中度 50%-79% 3级 重度 30%-49% 4级 极重度 ＜30% 内分泌系统合并疾病 一.糖尿病 二.甲状腺功能亢进/减低 三.肾上腺皮质功能减退症 肝肾疾病安全性评价与风险防范 一.慢性肝病（低蛋白血症） 二.慢性肾功能不全 一类切口骨科大手术术前隐匿感染灶筛查 一类切口骨科大手术：髋、膝关节置换术；脊柱手术 感染是这类手术最棘手的并发症，主要由于内置物的存在 术前患者体内存在感染灶，是术后早期感染的重要原因 筛查方法 问诊 感冒、咽痛、慢性支气管炎急性发作、尿量刺激征及牙痛、女性妇科炎症等 体格检查 咽部黏膜有无充血；淋巴结、扁桃体是否肿大；肺部听诊；皮肤状况；口腔是否有炎症 血沉及C反应蛋白 反应体内炎性水平的重要指标；2倍以上应怀疑，3倍以上提示炎性反应活跃，需激素及非甾体药物抗炎治疗 其他检查 小便常规、CT检查 常见部位 上呼吸道、肺部、泌尿道、皮肤黏膜、口腔、生殖道及眼耳鼻部 骨科大手术围术期VTE风险预警指标及评估 VTE：静脉血栓栓塞症 包括深静脉血栓形成（ DVT ）和肺动脉栓塞症（ PE ），是VTE不同部位和不同阶段的两种临床表现形式 VTE的危险因素 患者因素：年龄、性别、肥胖、吸烟等 术前合并病：心血管疾病、肺部疾病、类风湿性关节炎等 手术因素：时间过长、使用止血带、输血等 围术期处理：术后康复时间、负重时间过迟等 评分：DVT的Wells评分和 PE的Wells评分；创伤患者可使用RAP量表进行VTE风险评估 危险度 判断标准 低度危险 手术时间小于45分钟，年龄小于40岁，无危险因素 中度危险 手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，无危险因素 手术时间小于45分钟，有危险因素 手术时间大于45分钟，年龄小于40岁，无危险因素 高度危险 手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，有危险因素 手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，有危险因素 极高度危险 手术时间大于45分钟，年龄大于40岁，有多项危险因素 危险因素指既往VTE病史、肿瘤及肥胖等 VTE的危险分度 预防措施 髋膝关节置换术的VTE的预防策略 围术期减少出血与合理用血 原因：骨科大手术及创伤手术出血量大；术前贫血 异体输血是纠正贫血和补充血容量的主要手段 异体输血优缺点：可迅速补充血容量和血红蛋白水平；急救及其他方 式无效时为有效的手段；存在病毒感染的风险；引起免疫过敏反 应、急性溶血反应、同种异体免疫反应及术后心源性肺水肿；存 在血源紧张问题 其他方法： 血液稀释； 自体输血；(肿瘤患者尚待进一步研究) 促红细胞生成素；（国外普遍采用的节血措施） 采用控制性降压、低中心静脉压技术及避免低温的麻醉策略 氨甲环酸抗纤溶止血 围术期成分输血 术后输血管理