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照护文书记录的方法和要求 一、 文书书写 基本要求 二、 文书书写基本方法 1、 生命体征记录单的书写方法 2、 医嘱单的书写方法 3、 护理过程记录单的书写方法 精选文档 一、 文书书写基本要求 1、 护理文件书写应使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔。 2 、 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。 3 、 书写应当使用中文和医学术语通用的文字， 无正式中文译名症状、 体征、 疾病名称等可以使用外文。 4 、 护理文书书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确。 5 、 书写过程中出现错字时，应当用同色笔、双横直线划于错字上，并在其 后或上方正确书写，并签上修改者全名。不得采用刀刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。 6 、 各项护理记录由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士执业资格 的护士书写记录后，要由带教老师审阅、签署二人全名， （带教老师/ 被带教者）。 7 、 护理文书书写记录时间具体到分钟。 8 、 因抢救危重患者，未能及时记录的护理文书，应于抢救结束后 6 小时内 据实补记，并说明抢救时间和补记时间 二、 文书书写基本方法 1 、 生命体征记录单书写 （1）新入住居民及时测量体温并记录， 记录频次前三天一日 1 次，三天后改为一 周 1 次，其余入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录 （2 ）体温升高至 38 ℃以上，用红色碳素笔填写 （3 ）居民体温 37.5 ℃以上（包括 37.5 ℃），每 6h 测 1 次，如体温超过 38.5 ℃ — 2 精选文档 （含38.5 ℃）每 4h 测量 1 次，体温降至正常后改为每日一次，连测 3 天 （4 ）降温半小时后测得的体温应及时记录 （5 ）测体温时居民不在及时补测，并填写。如请假，在体温栏内写“外出” （6 ）新入住居民及时测量脉搏并记录， 记录频次前三天每日 1 次，三天后改为一 周 1 次，入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录 （7 ）脉搏小于 50 次/ 分或大于 110 次/ 分时用红色碳素笔记录 （8 ）新入住居民及时测量呼吸并记录， 记录频次前三天每日 1 次，三天后改为一 周 1 次，入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录。 （9 ）呼吸小于 10 次/ 分或大于 30 次/ 分时用红色碳素笔记录 （10 ）新入住居民及时测量血压并记录，记录频次前三天每日 2 次，三天后改为 遵医嘱测量 血压高于正常值（ 140/90 ）以上用红色碳素笔记录 （11 ）大便次数：正常情况专业护理和记忆障碍区三级每天记录一次，协助生活 区每 3 天记录一次，例如正常一日一次可直接填写“ 1 ”，如未解大便记“ 0 ”， 大便失禁用“ * ”表示，灌肠用“ E”表示， O/E 表示灌肠后无排便， 1/E 表示灌 肠后排便一次， 1.1/E 表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。计量单位为“ g ”