个人健康档案.pdfVIP

个 人 健 康 档 案 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 岁 民族： 籍贯： 住址： 联系电话： 资料来源：□患者 □家属 □其他 可靠程度：□可靠 □基本可靠 □不可靠 评估记录时间： 年 月 日 评估人员： 1、 日常生活状况 宗教信仰：□无 □佛教 □基督教 □伊斯兰教 □其他 主要膳食种类：□素食 □中餐 □海鲜 □西餐 □印度菜 □日韩料理 □即食品□其他 三餐规律：□是 □否（描述： __________________________） 外出用餐频率： __________次/ 周 特殊饮食习惯爱好：□无 □有（描述： ___________________________） 食欲：□正常 □亢进 □下降 □厌食 排尿：□正常 □少尿 □多尿 □无尿 □膀胱刺激征 □尿潴留 □尿失禁 排便： □正常 □便秘（ 日/ 次；辅助排便：□无 □有）□腹泻（ 次/ 日） 活动能力：□无限制 □需使用工具 □床旁活动 □卧床 自理能力：□完全自理 □半自理 □失能 体格锻炼：方式：□健身房 □户外慢跑 □户外散步 □游泳 频率： ________次/ 周 外出、上班方式：□步行 □骑自行车 □代步平衡车 □汽车 作息时间规律：□是 □否（描述： ___________________________） 睡眠：□正常 □异常（描述： ） 定期保养、理疗：□无 □有：项目： ___________________________ 频率： _____________次/ 年 定期体检：□无 □有(___________次/ 年) 减肥、增重行为：□有 □无 体重与去年对比：□基本无差异（ 2 斤以内） □有差异（ 2-5 斤） □差异较大（ 5 斤以 上） 吸烟：□无 □偶吸 □大量 ( 支/ 日 已抽 年 已戒 年 ) 饮酒：□无 □偶饮 □大量 (______ 次/ 日 已饮 年 已戒 年) 药物依赖：□无 □有（药名、剂量： ） 2、既往史 既往健康状况：□良好 □一般 □差 既往患病 / 住院史：□无 □有（描述： ） 传染病史：□无 □有（描述： ） 预防接种史：□无 □有（描述： ） 手术/ 外伤史：□无 □有（描述： ） 输血史：□无 □有 血型 : 型 过敏史：□无 □食物（描述： _______________________ ） □药物（描述： ） □不详 婚姻史：结婚年龄 岁 配偶健