重症ARDS病人呼吸模式的选择（整理）.pptVIP

改善人机交互作用的策略 理想的呼吸模式应在呼吸肌负荷最小的情况下为患者提供足够的气体交换并保持人机同步 优化触发 优化流速设置 呼吸周期的优化 消除人机不同步的影响 重症ARDS病人呼吸模式的选择 ;.; * 重症ARDS病人呼吸模式的选择 ;.; * 12 100 12 100 12 100 12 100 12 100 12 100 12 100 重症ARDS病人呼吸模式的选择 青大附院ICU 于帮旭 ;.; * 在50年当中ARDS被大量研究，对ARDS发病的病理生理学、危险因素以及病死率等患者预后问题有了进一步的了解 许多临床干预手段，仅少数被证实有效。通常来说，小潮气量肺保护性机械通气改善肺损伤（VILI）的策略效果比药物治疗好。最近研究方向转向无创通气，高流量鼻导管吸氧，以及体外氧合支持或去除CO2 目前MV仍然是治疗ARDS患者的主要手段 重症ARDS病人呼吸模式的选择 ;.; * 重症ARDS病人呼吸模式的选择 ;.; * 寻找理想的吸气流速 理想的吸气峰流速数值最好按照病人需求来调节。这可根据仔细观察呼吸机上的压力波形是否有扭曲来估计。病人是否出现辅助呼吸肌活动或P0.1等也可帮助判断。 消除双触发 应用小潮气量和高流速时，往往导致吸气时间较短。这时如果病人需要更长的吸气时间时，就会出现双触发。双触发会使潮气量增加，因此必须消除掉。增加镇静基本没有效果。这种情况下，可通过把流速方波改成减速波、降低峰流速、增加吸气末暂停时间等等手段来延长吸气时间 快速从AC模式切换到PSV模式 重症ARDS病人呼吸模式的选择 ;.; * 设置合理的通气量 MV的一个主要目标是减少呼吸功。但即使给予完全通气支持，呼吸费力还是会发生。目标应该减轻辅助呼吸肌运动，或根据病人主诉的呼吸费力程度，或根据膈肌肌电图定量额外膈肌活动，或直接判断膈肌电位。切换到一个可以很方便定量呼吸功的辅助模式，是未来的解决方案 选择正确的PEEP水平 许多病人会出现内源性PEEP，尤其是慢阻肺或重度ARDS。应用PEEP可以减少吸气触发做功，并减少无效触发。为了避免增加肺过度扩张，PEEP不应高于内源性PEEP。最佳的PEEP可以减少呼吸费力 改善人机协调 重症ARDS病人呼吸模式的选择 ;.; * 改善病人睡眠质量 支持水平过度，不仅带来无效触发，也会引起睡眠时中枢性呼吸暂停。原因有代谢需求下降，低碳酸血症。发生的数次睡眠唤醒会影响到睡眠质量 使用与病人吸气努力成比例的模式 NAVA和PAV是依据病人呼吸形态和呼吸肌做功来控制通气的模式，其输送的通气量直接跟病人吸气努力成比例 加速撤机 每日检查病人是否符合撤机条件，然后做一个撤机试验可以加速撤机，防止不必要的延长机械通气时间 改善对无创通气的耐受 无创通气的舒适度和耐受性，通过减少漏气，可以大幅改善 重症ARDS病人呼吸模式的选择 ;.; * 当不同的目标出现冲突的时候： 急性肺损伤病人或重症ARDS病人有特别高的通气需求，并产生巨大的吸气努力，导致跨肺压过高，潮气量过大。在这种情况下，不管是气管插管还是NIV病人，多余的压力支持水平可能进一步加大跨肺压，增加呼吸机相关性肺损伤风险 重症ARDS病人呼吸模式的选择 ;.; * 重症ARDS病人呼吸模式的选择 治疗模式的改变 选用更智能的呼吸机 ;.; * 重症ARDS病人呼吸模式的选择 ;.; * 呼吸机设计特点的演化反映了对呼吸机所致肺损伤和患者-呼吸机同步认识的深入 重症ARDS病人呼吸模式的选择 ;.; * 呼吸切换原理 现代机械呼吸机的呼吸输送规则可分为5种基本类型：容量控制（VC），容量辅助（VA），压力控制（PC），压力辅助（PA）和压力支持（PS） 重症ARDS病人呼吸模式的选择 ;.; * 呼吸可由患者努力（辅助呼吸）或呼吸机（控制呼吸）启动（触发）。 感受器大体分为压力或流量传感器。目标一般为预设定的流量或吸气压力。以流量为目标，呼吸机通过调整压力以维持设置的流量大小和模式（正弦、方波、递增或递减）。以压力为目标，呼吸机通过调节流量来达