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急危重症质量管理小组记录本 科室：急诊科 年度：2012年 急危重症质量管理小组及职责分工 急危重症质量管理小组及职责分工 急危重症质量管理小组成员： 组长：林重阳副院长 成员；赫黎明主任 王宏主任 质控员：赵立佳 急危重症质量管理小组小组职责： 急危重症质量管理小组 负责急危重症质量管理，制定急危重症质 量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规 范，对科室的医疗质量进行检查和考核。 主管院长是急危重症质量管 理的第一责任人。 具体职责分工： 林重阳副院长：对 急危重症质量负总责，兼病历质控。 赫黎明主任和王宏主任：负责对急危重症质量 进行检查和考核。 2012 2012年度急危重症质量控制计划 一、需要改进的内容 小、1?匕重点抓好医疗核心制度的落实 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制 护理制度、死亡病例讨论制度；?曰亠 度、抗菌药强医疗质量关键环节的官理 全员质量加理与改进的意安环教与能力固树严格量行安全技术操提规范 和常规。 小、1?匕重点抓好医疗核心制度的落实 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制 护理制度、死亡病例讨论制度；?曰亠 度、抗菌药强医疗质量关键环节的官理 全员质量加理与改进的意安环教与能力固树严格量行安全技术操提规范 和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。丄 （二）病历书写 \+1?《病历书写规范》的再学习和再领会，〈〈住院病历质量检查评 分表》讲解和学习； 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 体检的全面性和准确匸， 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 日常病程记录的及时 制度首诊重患者抢救制级分查房 制度、、疑难危重病例讨论制度、 2. 2. 立质量和安全意识，提高亠 严格执行医疗技术操作规范 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要疗指示特 殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记 录等）； 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72小时内知情同 特殊吏药品和特械知情同治谈的知录同意谈话记录，医保患者自费＜ 、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、、更改、停 用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻 醉处方〉归档合格率是否及时上 项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 各班职责落实情况；亠宀亠r厂 基础护理符合率及并发症发生率； 专科护理到位情况； 器械的管理； 医院感染散发事件报急落实情况； . 器械的管理； 医院感染散发事件报急落实情况； .抗卫生与合理使用落实； .抗菌药物合理使用； .一次性无菌物品是否按规范使用； .多重耐药菌的预防与控制； .医疗废物的管理； .加强医院感染预防与控制的各项工作 、改进措施 口 口口、 . 口 口口、 .＞z r , O法查、法规、规 O 法查、法规、规I;诊疗操作规范 质量官理、1. 质量官 理、 和常规， 一一…，一- 环节官2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保 证终末质量。树立全员质量和安全意识，＜ 加强医疗质量的关键环节管 量的监控认真评介行反疗质每本病疗安由住院医制度副主立病历环科主 环节官 4 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领 会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书 会质病，历量第归严一档格责前按进规任人定行三，及并时级确、质量准定检确住院查、完医，师整、书副写医主任疗医文师书、 业务学6．习提一高次科，室疑业难务病学例习讨的论质两量次，。 检面 检面查的一分次析，、 每 月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行 评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 科主任为科室医疗 科主任负责对科室 查出缺陷及时反馈及改正 保证业务学习的数量。每月进行 急危重症质量管理与持续改进记录 急危重症质量管理与持续改进记录 检杳日期 2012、1、30 检杳人员 林重阳、赫黎明、王宏 主要检查内 病历书写 容 医疗质量存 1、病历不及时完成 责任人：赫黎明 在问题（包 2、首页漏项目 责任人：赫黎明、王宏 括患者姓 3、医嘱用商品名 责任人：赫黎明、土宏 名、住院号、 4、表格病历有空项 责任人：赫黎明 存在问题、 5、病历书写简单欠分析 责任人：赫黎明、王宏 相关责任人 6、上级医生杳房记录过简 责任人：赫黎明 等） 7、辅助检查不完善 责任人：赫黎明、王宏 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历 改进措施 质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员