心理档案记录表.doc

育新小学学生心理档案记录表 年级：________ 班级：______ 班主任：___________ 档案编号： 本 人 概 况 姓名 性别 出生年月 民族 家庭住址 电话 爱好与特长 目前健康状况 ?很好 ?良好 ?普通 ?较差 ?很差 若差请具体描述： 曾患特殊疾病 ?无 ?脑炎 ?癫痫 ?心脏病 ?哮喘 ?过敏症 ?肺结核 ?小儿麻痹 ?其它： 有无生理缺陷 ?无 ?视觉障碍 ?听觉障碍 ?肢体残障 ?其它: 是否独生子女 ?是： ?否 ? 同胞人数: ： 其中,兄: 弟: 姐: 妹: 本人排行: 家 庭 状 况 父母姓名年龄 父亲： 年龄： 母亲： 年龄： (父母去世) (父亲不幸于 年 月去世) (母亲不幸于 年 月去世) 父母健康状况 父亲：?很好 ?良好 ?普通 ?较差 ?很差 母亲：?很好 ?良好 ?普通 ?较差 ?很差 父母教育程度 父： ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1.文盲 2.识字(未上学) 3.小学 4.初中 5.高中(中职) 6.大专 7.本科 8.硕士 9.博士 母： ? ? ? ? ? ? ? ? ? 职 业 状 况 父 亲 单位： 职务： 收入： 电话: 母 亲 单位： 职务： 收入： 电话: 父 母 关 系 ?和睦： ?冷淡 ?经常争吵 ?同住 ?分居 ?离异 ?其他: 其他家庭成员 ?祖父 ?祖母 同住：?是 ?否： ?外祖父 ?外祖母 同住：?是 ?否 如 果 有 右 边 情 况 请 填 写 继 父 姓名： 年龄： 健康状况： ? 教育程度： ? 单位： 职务： 收入： 电话： ?内 请按 上面 说明 填写 数字 继 母 姓名： 年龄： 健康状况： ? 教育程度： ? 单位： 职务： 收入： 电话： 继父(母)与生母(父)关系 ?和睦 ?冷淡 ?经常争吵 ?同住 ?分居 ?其他: 家 庭 气 氛 ?和谐 ?普通 ?欠和谐 ?沉闷 ?其他: 家长教养方式 父(继): ? ? ? ? ? ? ? ? ?: 1.鼓励多：2.爱抚多：3.命令：4.不给选择：5.惩罚：6.保护：7.拒绝：8.放任：9.其他: 母(继): ? ? ? ? ? ? ? ? ?: 其 它 说 明 学习 生活 情况 自己评价 他人评价 优秀 上 中 下 优秀 上 中 下 学习成绩 学习态度 学习习惯 学习动机 思想品德 行为习惯 体育运动 班干部任职情况 获奖情况 交往情况 很好 较好 一般 较差 很差 与父母关系 与老师关系 与同学关系 对其影响重大事件 有无家庭成员的死亡：（?? ）????????????? 有无父母离异：????? （?? ） 与教师同学关系紧张：（?? ）????????????? 生活条件改变：????? （?? ） 影响生活的重大挫折：（?? ）????????????? 其?? 它： 成功经历 失败经历 困惑与 烦恼 心理测验结果 测验人： 年 月 日 备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。3.学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案