贫困儿童抢救性康复项目人工耳蜗救助申请表.pdfVIP

贫困儿童抢救性康复项目人工耳蜗救助申请表 儿童姓名 性别 民族 出生年月 儿童身份证号 监护人姓名 工作 与儿童关系 单位 监护人 儿 童 身份证号 户口类别 宅 电 家 庭 邮编 联系电话 住 址 手 机 通 讯 邮编 地 址 发现耳聋月龄： _____ 助听器佩戴：口是 口否 配戴耳：口左 口右 听力损失 是否有家族耳聋史： _____ 接受救助后家庭中有无专人陪伴康复： _____ 及康复情况 平均听力损失：左耳 _____dB HL 右耳 _____dB HL 目前康复状态： 口机构康复 口家族康复 口未接受康复 家庭经济状况 口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 口家庭经济困难 享受医疗 口享受城镇居民基本医疗 口享受农村合作医疗 保险情况 口享受医疗救助 口享受其他保险 口无医疗保险 监护人申请 申请人： 年 月 日 定点手术医院 定点手术医院意见 意见 审核人： （公章） 年 月 日 市、县（区） 县（区）残联意见 市残联意见 残联意见 审核人： 审核人： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 项目办意见 项目办意见 审核人： （公章） 年 月 日 备注：此表一式三份， 一份市本级存档， 一份上报省聋儿康复中心， 一份上报省残联康复部。 女人如春天的桃花。阳春三月，春暖花开时，婀娜多情的桃花会竞相开放，如一片片红霞，与如纱的垂柳，形成了桃红柳绿的春日美景。而青春靓丽的美女，正恰如春光明媚中盛开的