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拔牙知情同意书 姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 一、 需拔牙手术的原因： 不能保留的蛀牙：是 否 阻生齿：是 否 多生牙：是 否 隐裂牙、劈裂牙：是 否 残根：是 否 埋伏牙：是 否 正畸减数拔牙：是 否 乳牙滞留：是 否 外伤牙：是 否 牙周病无法保留的松动牙：是 否 二、 手术禁忌症： 心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐 血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期 长期服用药物： 其他疾病： 三、 拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状： 1、 伤及临牙； 6、面部肿胀； 2、 粘膜溃疡； 7、局部血肿； 3、 开口受限； 8、窗口感染、干槽症等； 4、 颞颌关节疼痛； 9、拔除上颌后牙时，有可能会引起鼻窦炎、上颌窦口腔瘘 5、 遗留3mm的残根； 10、拔除下颌牙齿，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折。 四、 拔牙术后注意事项： 1、 纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去，24小时内唾液内有少量血液属正常现象； 2、 拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血，手术后尽快冷敷术区脸颊，以减轻肿胀，术后48小时开始热敷； 3、 拔牙后2小时才能饮食（用对侧），可吃流质或半流质，不吃过硬、过热食物； 4、 拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不漱口； 5、 局部麻醉药性消失后，拔牙创口可能略有疼痛，请遵医嘱服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊； 6、 除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后均建议安装假牙，大约拔除后2个月来就诊安装。 五、 本次拔牙手术牙位： 六、 本次拔牙手术费用： 七、备注： 我已提供正确而完整的生理及心理健康资料；我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料，并且声明经内科或外科医生的检查，没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病。目前已排除拔牙手术禁忌症。 医生已向我详细说明了拔牙手术的原因、手术禁忌症、手术并发症及风险、拔牙术后注意事项、以及手术费用等，我已充分了解，我同意实施拔牙手术治疗，手术若发生紧急情况，同意由医生采取必要的积极处置。 顾客及监护人签字：___________________ 日期：_____________ 护士签字：___________________ 日期：_____________ 医生签字：___________________ 日期：_____________