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报告日期： 年 月 日 报告来源：? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位
单位名称： 联系地址: 联系电话：
A.患者资料
姓名
年龄
性别
□男 □女
产品
预期用途
B.不良事件情况
发现者
事发时间
年 月 日
发现/知悉时间
年 月 日
医疗器械实际使用场所
事件后果
□死亡 （时间）
□危及生命
□机体功能结构永久性损伤
□可能导致机体功能机构永久性损伤
□需要内、外科治疗避免上述永久损伤
□其它 （何种后果）
事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）
C.医疗器械情况
公司名称
上海冠瑞医疗设备股份有限公司
公司地址
上海市青浦区华青路1699号5幢1层厂房
联系电话
021产品名称
注册证号
型号规格
产品编号
合格证号
生产日期
有效期至
事发初步原因分析：
事件初步处理情况：
上海食品药品监督管理部门评价意见（可另附附页）：
上海市医疗器械不良事件监测中心评价意见（可另附附页）：
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