PDCA之麻醉单书写标准格式.docxVIP

\\ 吉安市第一人民医院 麻醉记录单书写合格率 PDCA 记录表 2017 年度 科室： 麻醉科 参与者 科室质量与安全管理小组 方 法 运用 PDCA 质量管理工具展开调查与改进 整改项目名称 提高择麻醉记录单书写合格率 个案整改分析 √ 多案例系统分析 问题描述 ： 麻醉科质量控制小组抽查统计发现 2017 年 3 月份麻醉科手术室共 117 例，而麻醉单书 写合格 105 份，合格率为率为 90%，与我院麻醉质量控制指标中麻醉单书写合格率 100% 的 要求差距较大。 “麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情 况的全面实时记录， 可及时了解病人对麻醉和手术的反应， 麻醉记录中记载的手术中处理 （输 血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 原因分析 ： 麻醉记录单少数存在缺项； 少数麻醉记录单字迹不够工整； 用药、输液使用名称不规范； 监测数值、时间数值不够精确； 科部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉 前评估和麻醉处理过程； 计划（ Plan ） 一、目标：麻醉记录单书写合格率 100%。 二、计划内容： 加强麻醉医师对麻醉记录单书写的规范的学习，强化其责任心；