SP问诊训练病例材料汇编.docxVIP

-* 问诊病例 1 （内容：满分 40，及格 ；方法：满分 90，及格 72） 引言 自我介绍 讲明身份和作用 问清病人姓名 问清年龄（ 47 岁）、住址主诉 5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽 5 天 现病史 6.发病时间： 5 天前 7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（ 39 度），并觉右胸痛，咳嗽 8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多 9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力 10．诱因： 5 天前在水库工地劳动，受凉 11．加重因素：咳嗽时胸痛加重 12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星 合剂 10ml/ 次， 3 次 /日× 5 天；去痛片 1 片 /次， 3 次/日。  0.2/次， 3 次 /日× 5 天；甘草 13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治 14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。 过去史 15．一般健康情况：良好 16． 16 岁患过疟疾，已治愈 17．外伤史：无 18．过敏史：无 19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗 系统回顾 20．无慢性咳嗽、咯血史 21．无长期发热和黄疸 22．牙痛，尤其喝冷水时明显 23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治 个人史 24．出生于本市郊 25．与妻子、儿子、母亲一起居住 26．青年时参军 4 年，曾短期到过湖北、河南 27．文化程度：初中 28．职业：务农 29