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附录 C 安全影响评估信息记录 C.0.1 电网工程安全影响评估应如实填写评估记录， 记录内容和表格样式宜符合表 C.0.1 的要 求。 表 C.0.1 电网工程安全影响评估记录样表 工程名称：编号： 评估内容 本体工程安全 杆塔号 评估人 评估意见： （对沉降监测的沉降量、倾斜监测的倾斜度和电气安全间隔距离是否满足规范和施工要求，是否利于施 工安全进行评估） 评估内容 本体工程对外安全 杆塔号 评估人 评估意见： （对施工现场安全围栏和施工便道设置情况、杆塔基础土石方开挖情况、是否做到基坑无积水现象、坑 口有挡板、基坑开挖后及时回填、牵引场布置情况，是否做到工器具摆放整齐、防止滑动、张力场压接 线施工区域地面是否有保护措施、导线余线堆放情况，是否规整并有保护措施、对地及交叉跨越和地锚 坑是否及时回填等进行监测，是否利于施工安全进行评估） 评估内容 外部因素对本体工程安全 杆塔号 评估人 评估意见： （对新增建筑物、地质灾害排查、塌方、滑坡等地质灾害进行监测，是否利于施工安全进行评估） 评估内容 施工过程安全 杆塔号 评估人 评估意见： （对施工材料运输、放置的防护措施、作业平台运行状况的稳定性、施工作业人员的防护措施等进行监 测，是否利于施工安全进行评估） * 评估项目包含但不限于以上列表中的内容。 C.0.2 输电线路工程对地距离及交叉跨越安全影响评估应如实填写评估记录，记录内容和表 格样式宜符合表 C.0.2 的要求。 表 C.0.2 对地距离及交叉跨越安全影响评估记录样表 工程名称：编号： 架线施工 前侧塔号 后侧塔号 评估项目 设计值 （ m ） 监测值 （ m ） 差值 （ m ） 是否超 限 导线对地面 最小距离 居民区 非居民区 交通困难地区 导线与山坡、 峭壁和岩石 的最小净空 距离 步行到达的山坡 步行到达的山坡、峭壁和岩石 导线与建筑物之间的最小垂直距离 边导线与建筑物之间的最小净空距离 边导线与建筑物之间的水平距离 导线与树木之间（考虑自然生长高度）的最小垂直距离 导线与树木之间的最小净空距离 导线与果树、经济作物、城市绿化灌木及街道之间的最 小垂直距离 导线对交叉 跨越物最小 垂直距离 铁路 公路 通航河流 不通航河流 弱电线 电力线 架空特殊管道 导线对交叉 跨越物水平 接近距离 铁路 公路 通航河流 不通航河流 弱电线 电力线 架空特殊管道 评估依据 《 110kV~750kV 架空输电线路设计规范》 GB50545 、 《± 800kV 直流架空输电线路设计规范》 GB 50790 和《 1000KV 架空输电线路设计规范》 GB 50665 评估意见 C.0.3 外业调查验证应如实填写调查验证记录，记录内容和表格样式宜符合表 C.0.3 的要求。 表 C.0.3 外业调查验证记录 工程名称：编号： 调查点 序号 点类别 影像解译 结果 实地调查验证 情况 图像景 （片） 号 点位坐标 点位附近 地物 备注 验证人： 日期：