科室病历管理制度.docxVIP

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科室病历文书管理制度 (补充2015.02.19 ) 目标: 按照〈〈病历书写基本规范》要求,达到”客观、真实、准确、 及时、完整、规范”。 3日归档率〉90%, 7日归档率达到 100%。甲级病历率〉 90%。 各岗位职责 质控员:设病历质量控制管理员一名。 职责(1)医护之间协调。 督促主管医师及时完成出院病历书写。 出院病历的收集、审核,送主任审签。 休班时主班负责。 值班护士:审核、督促主管医师及时打印医嘱。发现问题与 质控员或责任医师联系。 主管医师:医嘱下达后及时打印并交值班护士审核确定。 及时完成入院记录、病程记录书写并及时主动送交 上级主治医师审签。 出院病历当日或次日完成并送签。出院后第 4?5天 完成的不超过3份。 特殊情况应委托他人代为负责 上级主治医师、科主任、护士长及时审签、归档。 绩效考核 质控小组每周一、周五下午3点,检查运行病历;科主任、护士长 每天审签出院病历。 对发现的问题记入〈〈病历质量检查记录本》,周二科室周会通报。 凡发现的不规范项应及时纠正,检查记录的以下问题扣除绩效考核 分,并当月兑现。 打印医嘱不及时(每次5分 ) 出院后第4?5天完成的超过3份(每份5分 ) 7日未归档 (责任人5%

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