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学 海 无 涯 门诊病历 姓 名 ： 杨 某 籍 贯 ：XXX 性 别 ： 女 职 业 ： 农 民 年 龄 ：46 住 址 ：XXX 2016 年 9 月 3 日 主诉：咽痛 5 小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者 感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检：T380C P100 次/分 R34 次/分 BP130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大， 表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征 2.向上级医师汇报 3.静脉点滴抗生素及激素 4.床旁备气管切开包 5.病情平稳后行血常规检查 签名：xxx ;学 海 无 涯 门诊病历 姓 名 ： 朱 某 籍 贯 ：XXX 性别：男 职业：自由 年 龄 ：22 住 址 ：XX