供应室不良事件.docVIP

. 不良事件分析 ·下收下送环节 ·去污区各环节 ·检查包装环节 ·灭菌环节 ·储存发放环节 ·共通性问题 下收下送环节 回收不及时； 未做到密闭运送；·在诊疗场所清点物品； ? 污染轻而不灭菌只消毒的物品与污染重的物品混装，导致交又污染（湿化瓶） ； 特殊感染性物品未双层包装并注明感染类；·临床科室未做预处理及预处理不到位；·运送设施未及时处理：·未树立“一切为临床的服务理念” ； 运送工具未消毒处理； 未认真查对，造成错发、漏发、发过期包； 因数目不符与临床科室发生纠纷； 因包外标识不清而致物品发放错误； 未及时下收； 回收的精细器械在运送途中碰撞受损； 发放物品不记账，收回物品不销账； 穿污区服装到其他区域。 去污区各环节 ·忽视每日工作开始前的准备工作（水质嗌测测、操作台面） ； ·未按物品材质及污染程度分类；标准预防不到位（点数、刷洗、冲洗、搬运物品） ； ? 重记录轻操作（急于完成工作任务） ； ·污染重的物品未预洗（夜间器械、肛镜） ，直接浸泡，导致浸泡液体污染； 过期包未重新清洗，直接传到包装区； 污染重、有锈迹的器械不刷洗直接上机清洗；·物品未完全浸没于液面下或腔内未注满浸泡液； ·未按规范要求根据器械材质、 污染程度选择不同清洗方法 （如锐器前膜勾使用超声清洗） ； 未按要求摆放（过多、过密、重叠、关节闭合等） ；·器械构造复杂，清洗困难，没有合适的清