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全科医疗健康档案 2018/5/13  、健康档案的定义 ◆记录有关居民健康的资料的系统化文件, 包括病历记录、健康检查记录、保健卡 片以及个人和家庭一般情况记录等。 ◆包括了每个人生物、心理、社会等有关 的健康状况和资料,以及每个家庭的经 济、成员之间、邻里之间的关系等方方 面面的内容。 2018/5/13  临床病历 健康档案 对象 个体 个体、群体、环境、 卫生资源 方法 物理(望、触、扣、除临床的方法外还有 听),生化,经验定性、定量 服务对象的被动(没有发言权)参与确认和行动 参与性 资料来源本人及亲属多渠道 结论 病历、疾病诊断主要问题目录、诊断 报告 记录公布对患者和医生 社区档案要面向社区 象 领导、群众、社区医 2018/5/13 护人员  二、必要性与意义 ◆1、掌握社区居民的情况 要求体现生物、心理、社会几个层次 ◆2、掌握社区卫生资源 主动挖掘社区卫生问题和资源的最佳途径之 ◆3、为诊断、治疗、预防保健计划提供依据 ◆4、为教学、科研提供参考资料 ◆5、评价医疗质量和技术水平 ◆6、评价居民的健康状况 ◆7、作为法律工作的依据 ◆8、健康档案质量反映出社区卫生服务水平高低 2018/5/13  、健康档案的数据流向 建档 社区档案 利用 下转信息 勹]诊调档 入户调查 访视调档 全科门诊 家庭档案 工作评估 随访信息 社区诊断 十划免疫 专项体检 社区联系 个人 档案 (居委、派出所 资源配置 工厂等单位) 业务方向 查漏补种 科研教学 问卷建档 双向转诊  四、建档中首先要解决的问题 ◆观念的更新 ◆分工与协作 ◆真实、及时 ◆制度的保证 2018/5/13  五、健康档案的内容 ◆1,个人健康档案 ◆2,家庭健康档案 ◆3,社区健康档案 2018/5/13  (一)健康档案的POMR记录方式 ◆以问题为导向的记录方式是1968年Weed 提出 ◆健康问题可以是症状、社会/社交状态、 异常的体检发现或行为态度 ◆问题目录和SOAP形式的问题描述是该记 录方法的精髓。 2018/5/13  请注意:问题而不是疾病 ◆按照生物-心理-社会医学模式的健康观来看,健 康是指身体上、精神上和社会上的完好状态,而 不仅仅是没有疾病或虚弱。 收入低 怕与人交往 疾病 因就业选 行动不便 择而焦虑 影响购买 2018/5/13 食物  1、问题目录 ◆所谓“问题”是指需要诊断或处理的任何事情 任何顾客的不适或是顾客感受到会干扰其生活 质量的事务 ◆主要问题目录:过去、现在或将来都会影响个 人健康的异常情况。如慢性生理或心理疾患 社会问题、家庭问题经济问题异常体征或化验 结果、危险因素,或医师认为是较为重要的 题等。 ◆暂时性问题目录 ◆长期用药清单(随访记录内起止与用量):药 物明细表 2018/5/13