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- 2020-09-15 发布于湖北
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护理差错案例 摆错药、药名核对不仔细导致加错用错药 错把氯化钾当做氯化钠或高糖使用 使用胰岛素种类错误 未仔细查对药物剂量和浓度:如一种药有两种剂量的包装导致用药错误 未严格查对医嘱:导致用药途径错误,用药泵速错误,用药时间错误 未注意药物之间配伍禁忌:如将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状浑浊,导致家属不满 漏执行医嘱等 0.0 * 究其原因 查对制度真的落实了吗? 我们护士在临床工作中如果真的落实了又怎么会发生那么多的差错事故呢?大家知道临床上发错药、输错液体、换错液体的现象时有发生,研究表明,有近一半的护理差错是没有严格执行这一查对制度造成的。 0.0 * 什么是三查七对? 三查:摆药后查, 服药、注射、处置前查, 处置后查。 七对:床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 0.0 * 三查七对全面吗? 药液的质量 有效期 滴速 腕带 0.0 * 科室管理因素 一、药品混放 1、不同药品包装类似 2、同一药品,规格不同 二、毒麻高危药品未单独存放,上锁管理 三、常备药品未定时清柜存,核查质量效期 四、发生差错,责任不明确,惩罚力度不够 0.0 * 护士质素因素 1、工作时注意力不集中 :往往因工作环境的改变、压力的增加、学业、家庭的影响,女性生理变化、季节因素,不能很好的调节自己的情绪导致工作时注意力分散
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