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精品文档 运用 PDCA循环降低危急值管理缺陷率 荆门市第一人民医院消化 I 科 刘坤 背景： 医疗服务所面临的重大问题是医疗安全与患者安全。“危急值报告 制度”管理是各级医疗机构提高医疗质量保障患者安全的主要内容之 一。 美国 Lundberg 于 1972 年最早提出危急值的概念， 根据实验检 查结果异常可即时或先于患者临床症状判断病情， 为临床医生诊治提供 重要信息，从而赢得更充分的时间做到有的放矢， 进行及时有效的治疗。 通过检验检查化验单报告流程的重组与再造， 保障患者化验单报告值在 最短的时间内对临床医生的诊治发挥最大效能。 2016 年国家卫生计生委 颁布的《医疗质量管理办法》中也明确将“危急值报告制度”作为 18 项医疗质量安全核心制度之一，要求各医疗机构应当严格遵守。《三级 医院评审标准实施细则》和 《医疗质量管理办法》 均提及 PDCA循环 质量管理工具，适用于医院质量、服务、安全管理等持续改进。 一、计划（ Plan ） （一）确定主题 ： 运用 PDCA循环降低危急值管理缺陷率 （二）成立 PDCA质量改进小组： 科主任为组长，护士长为副组长， 由临床医生、护士、医技科室等部门人员组成。 （三）制订活动计划： 运用 PDCA循环降低临床危急值管理缺陷率活动 计划表 见表 1 . 精品文档 1 WHAT WHO HOW WHEN 十月 十一月 十二月 人 管理工具 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 P 主 定 ? 刘坤 暴法 活 划 ? ? 全厚菊 甘特 定 状把握 ? ? ? 刘 青 表 目 定 ? ? 刘 青 柱状 、柏拉 原因分析 ? ? 玉 骨 策 定 ? 玉 暴法 D 策 施 ? 玉 PDCA C 效果确 玉 柱状 、柏拉 A 准化 玉 流程 改 刘 青 暴法 表整理 全厚菊 ( 四 ) 现状分析： 对“危急值报告制度”管理现状进行调查分析。回顾分 析 2016 年 7-9 月 24 例危急值管理问题主要包括以下方面： 危急值登 记不规范，登记内容不全，缺项漏项常见，无法将责任明确到人 4 例② 医技科室漏报 3 例; 护士通知不及时或不规范 2 例；④医生处理不及时 5 例；⑤或者处理后病程记录不及时记录或不记录 10 例。 2016 年 7-9 月危急 管理 分析 1 . 精品文档 2016 年 9-12 月危急值管理不良事件查检表 表 2 不良项目数 例次 占比（ %） 累计百分比（ %） 记录不及时 10 41.67% 41.67% 医生处理不及时 5 20.83% 62.5% 危急值登记不规范 4 16.67% 79.17% 医技科室漏报 3 12.50% 91.67% 护士通知不及时 2 8.33% 100% 合计 24 100% 2016 年 9-12 月危急值管理不良事件柏拉图 图 2 （五）根据目标值计算公式： . 精品文档 目标值：由原来的 24 例下降到 9 例。下降幅度 62.5%。 1、目标值 = 现况值 - （现况值×改善重点×改善能力） =24- （24×80% ×80%） = 9 2、通过本次 PDCA专项改进，力争将危急值管理缺陷由改善前的 24 例 下降至 9 例。 改善前和目标值对比分析图 见图 3 （六）危急值处理缺陷原因分析： （鱼骨图 4） . 精品文档 （七）对策 问题点 改进对策 责任人 时间 1、科室组织危急值相关知识培训 2、利用晨会提问、抽查考核等多种形 医务人员危急值制度知晓 式对全科医护人员进行考核， 促进人人 2016 年 10 月 率低 掌握 全厚菊 3、针对个别掌握不足的人员一对一指 导 1、科主任、护士长为科室管理的第一 责任人，明确相关人员职责 、科主任、护士长不定期检查危急值 质控组未履行职责 刘坤 2016 年 10 月 报告本、医生病程记录及护士记录单， 若有遗漏则对当事人进行科室通报批 评及经济处罚 1、与医技科室沟通 医技科室报告不及时 2、医技科室严格按照相关要求及时、 刘长青 2016 年 10 月 准确报告危急值 二、执行阶段（ Do） ①质控小组组织医护人员学习，明确“危急值”相关项目和范围，完善 “危急值报告制度”及危急值报告流程，明确相关人员职责。医技科室 发现危急值，核查准确度，明确危急值后立即电话通知科室护士并登记， 科室护士复术后详细记录于危急值本中并立即通知当班医生， 医生签字 确认，查看病人及电脑系统相关检查结果，判断危急值的真实性，保证 信息传递的绝对准确。根据病人病情及时采取救治措施或下达复查医 嘱，报告上级医师或科主任