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病历书写制度 一 一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写， 门急诊病例或需复写的 资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写， 字迹清楚端正， 内容准确 完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。 二 病历书写医师签全名。 三 病历一律用中文和医学术语书写， 疾病和手术分类名称必 须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等， 可以使用外文。 四 病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证 明书签字，必须由本院医师承担。 五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务 人员有审查、 修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改时应当注明 修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。 六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后  24h 内完成。实习医师、 进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。 七、首次病程记录应在患者入院后 8小时内完成，必须由取得 执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴 别诊断、诊疗计划。 八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程， 应记录患者在诊 治过程中病情发展或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。 九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情 稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次， 凡下病危通知的病 人每日均应记录 十、阶段小结：①第 1次阶段小结应在住院后 4周完成；②以后 每个月写 1次阶段小结。 十一、转科患者要求转出科室写“ 转科记录（转出记录）” ，转入科室写“ 转入记录” ，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“ 交班记录” ，接班医师写“ 接班记录” 。 十二、死亡记录应在患者死亡后 24小时内完成， 内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、 诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟） 。 十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成， 应由科主任或副 主任以上医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。 十四、凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳 入死者病历。 病历回收制度 一 所有病历执行 72小时归档制，即患者出院后 72小时内（工 作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等 长假可适当顺延，但应在正常上班第 1日归档。 二 部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者， 亦应先将病历归档， 并在病历中作好明显标记， 待结果回报后前往病案室将病历补充完整。 三 死亡患者病历要求执行 72小时归档制。 进行死亡病例讨论 需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相 关规定。 四、病案室工作人员每日上午 8：30至各病区进行病历回收工 作。 五、各病区在固定地点设立病历回收站， 患者办理出院后在规 定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站， 并由病区指定人员 填写《病历回收交接记录》 ，双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历， 不再对病历进行催讨。 病历归档时间以收取站内病历时间为准。 六、所有归档病历均要求住院医师、 主治医师及质控医师签字 在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在 1周内到病案室完成， 但病程部分应在归档前完成签字， 不能完成者按未及时归档病历处理。 七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记， 按评分标 准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。 病历借阅制度 一 病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。 二 患者无权借阅及携带本人病历。 三 其他医疗机构无权借阅医院病历。 四 所有借出病历 1周内必须归还，如需再次使用，应办理续 借手续。其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当 日归还。 五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》 ，所有表格内容 及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。 六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下  3个出口，原则 为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。 1 医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经 治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签 字的借条，执行双方签字制后方可借阅。 2 进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。 3 特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方 可借阅。 七