爆破作业单位许可证营业性申请表.docxVIP

《爆破作业单位许可证》 （营业性）申请表 位名称 位地址 人 法定代表人 技 人 治安保 人姓名 公民身份号 系 注册 金 万元 万元 用 万元 行 申 等 申 从 范 近 3 年 目 目名称 爆破施工日期 第一 人 位爆 破作 目施 工 ?? ?? ?? ?? 技 目 目名称 爆破施工日期 人爆 破作 目 施工 ?? ?? ?? 工 名 技 可 可 公民身份 姓 称 号 号 程 技 人 ?? ?? ?? ?? ?? ?? 姓 名 可 号 公民身份号 爆 破 ?? ?? ?? 安 姓 名 可 号 公民身份号 全 ?? ?? ?? 保 姓 名 可 号 公民身份号 管 ?? ?? ?? 方位 被保 象 核定安全距离（ m） 区 四 安全 距离 号 性 存品种 核定 存量 1 2 ?? ?? ?? ?? 我 申 的所有材料的真 性 ， 保 本 位涉爆从 人 具 完全民事行 能 企 法 力。 定代表 人声明 法定代表人 名： （申 位印章） 年 月 日 等 ： 从 范 ： 省 公 人 名： 安机关 批 意 批人 名： （ 机关印章） 年 月 日 注 明：申 位 随本申 表提交《民用爆炸物品安全管理条例》 定的其他材料。