呼吸肌麻痹（一）.pptxVIP

呼吸肌麻痹 呼吸肌麻痹(respiratorymyoparalysis)是多种疾病使呼吸肌或支配呼吸肌的脊髓、周围神 经、神经-肌肉接头处受累，引起呼吸肌肌力减退或丧失，导致通气功能障碍，造成机体缺 氧与二氧化碳潴留，甚至呼吸衰竭的临床综合征，是神经科常见的危急重症之一。 【病因】 正常平静状态下，吸气是由膈肌、肋间外肌收缩完成的主动运动，而呼气则为被动运动，主 要依赖肺及胸廓的弹性回缩。作为主要呼吸肌的膈肌和肋间肌分别由颈髓 3～5 前角发出的 膈神经和胸髓 1～12 前角发出的肋间神经支配。因此累及下列部位的各种疾病均可引起呼吸 肌麻痹。 脊髓疾病见于高颈段急性横贯性脊髓炎、脊髓外伤、脊髓血管病、运动神经元病、脊髓 灰质炎等。 周围神经疾病见于 Guillain-Barrè 综合征等。 神经-肌肉接头疾病见于重症肌无力、Lambert-Eaton 肌无力综合征、肉毒中毒等。 骨骼肌疾病见于各种炎性及非炎性肌病、重症周期性麻痹、低钾软病等。 【病理生理】 呼吸肌是肺通气功能的动力泵呼吸肌可分为吸气肌群与呼气肌群，前者由膈肌、肋间外 肌、斜方肌和胸锁乳突肌组成，其中最主要的为膈肌，60％～80％的吸气力最来源于膈肌收 缩；后者由肋间内肌、腹壁肌组成。斜方肌、胸锁乳突肌与腹壁肌仅当通气需求增加或在呼 吸困难时方协助呼吸肌收缩，以增强呼吸力度，故又称为辅助呼吸肌。 神经肌肉疾病可累及呼吸肌，吸气肌和呼气肌既可单独也可同时受累，受损的程度和速度也 可不同。由于吸气为主动运动，吸气肌麻痹可引起肺活量、潮气量减少，患者可较早表现胸 闷、呼吸困难；平静呼气是被动的，在用力呼气时才依赖呼气肌，呼气肌麻痹患者首先察觉 到的是咳嗽无力，常可见时间肺活量、呼气峰流速显著降低。 通气功能障碍与换气功能障碍神经肌肉疾病患者的肺实质通常是正常的，由呼吸肌麻痹 导致的通气泵功能障碍，一般经应用机械通气治疗，可较快地改善其功能。但是，由于呼吸 肌麻痹患者的咳嗽无力、排痰不畅，或因合并延髓麻痹造成分泌物、食物从口腔误入呼吸道， 或气管切开、继发感染等原因可致呼吸道阻塞，引起肺部感染及/或肺不张，也可造成换气 功能障碍。 缺氧与二氧化碳潴留呼吸肌麻痹，使氧气吸入及二氧化碳排出发生障碍，造成机体缺氧 及二氧化碳潴留。以致血氧分压(PaO2)下降、二氧化碳分压(PaCO2)增高。在缺氧状态下， 生物氧化受阻、无氧酵解代偿，体内 ATP 生成减少、乳酸过多，导致代谢性酸中毒；由于二 氧化碳潴留，H2CO3 升高、氢离子增加，又可致呼吸性酸中毒。因此，呼吸肌麻痹时短期内 即可发生混合性酸中毒。由于细胞膜钠钾采作用受累，钠、氢离子进入细胞内，易造成细胞;内水肿及细胞内酸中毒；钾离子逸出细胞外，而发生高血钾症，而随着纠正酸中毒、输液等 治疗又可导致低血钾症。此外，缺氧与二氧化碳潴留对机体各个系统均可造成损害，其中以 脑功能受累表现最早也最为明显。 【临床表现】 突出的表现为呼吸困难，其发生的速度多与原发神经肌肉疾病有关，如 Guillainr-Barrè 综合征发生呼吸肌麻痹可能很快，而肌病则较为缓慢。患者感到呼吸费力、胸闷。呼吸肌不 全麻痹时呼吸节律正常，但频率加快、幅度变小，为呼吸中枢驱动增加所致。呼气肌受累可 见咳嗽无力、咳痰困难。肋间肌不全麻痹时，胸廓动度减弱；膈肌不全麻痹时，腹式呼吸减 弱。单侧膈肌麻痹时触诊可发现腹部的动度较健侧小，双侧膈肌麻痹时因缺乏两侧比较体检 较难发现，患者常呈端坐呼吸，具有特征性的是患者吸气时与正常胸、腹部同步向外不同， 表现为胸部向外、腹部向内的矛盾运动。若肋间肌、膈肌均受累时，辅助呼吸肌活动增强， 出现抬头、伸颈、提肩等费力的呼吸动作。 依缺氧及二氧化碳潴留程度不同其表现差异也较大，可见口唇发绀、大汗、烦躁或面色紫里 透红、球结膜充血、心率增快。血压早期升高、晚期可见降低，心律紊乱，甚至出现心力或 周围循环衰竭。也可见晨起头痛加重、日间思睡、夜间易醒、幻觉及行为异常等神经精神症 状，出现缺血缺氧性脑病或二氧化碳麻醉的表现。 【辅助检查】 动脉血气分析早期因过度通气，pH 正常或升高，PaCO2 轻度降低，PaO2 正常或降低。病 情进展，肺泡通气不足，PaCO2 逐渐增高，若通气障碍急性发生，PaCO2 升高伴 pH 降低，HCO3- 常正常，PaO2 常降低；若通气障得慢性发生，机体代偿充分，PaCO2 增高，HCO3-相应增加， PH 大致正常，PaO2 降低。 影像学检查除 X 线胸部透视观察胸廓及膈肌运动有助于膈肌麻痹的诊断外，X 线摄片、 CT、MRI 等项检查仅能提供对呼吸肌麻痹病因诊断的资料。