归纳急性冠脉综合症ACS诊治进展.pptVIP

STEMI再灌注治疗 ST抬高急性MI 有导管室、有经验医生，1小时内可手术 是 否 大面积MI 小面积 无禁忌 溶栓禁忌 直接PCI 直接PCI或溶栓 溶栓治疗 转院行PCI 0.0 * 溶栓无再通 病情不稳定 早期 药物治疗 造影 大面积心梗 小面积心梗 TIMI血流 晚期 TIMI1级 TIMI2级 TIMI3级 补救性PCI 考虑支架，Ⅱb/Ⅲa，IABP 不能PCI者考虑CABG 同左 血流动力学稳定者 择期PCI 0.0 * ST段抬高的AMI 绿色通道 生命通道 救命通道 幸福通道 不是通向天堂的通道 0.0 * NSTEMI/UA的治疗 NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血小板)治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓。 0.0 * 抗凝治疗： 推荐抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐卢定 ）用于所有患者（I-A ） *NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！ NSTEMI/UA的药物治疗 0.0 * ACS分类的演变 80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高 0.0 * ACS共同病理过程 动脉粥样硬化 粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂 形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。 如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高的急性心肌梗死。 0.0 * ST段抬高ACS ST段不抬高ACS CK-MB或肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高或正常 0.0 * ACS的发病病理生理机制 覆盖在斑块上的 内皮丧失 胶原暴露 血小板粘附，聚集结合 纤维蛋白原而变大 血栓形成 0.0 * 稳定的动脉粥样硬化性斑块 富含平滑肌细胞的 厚纤维帽 0.0 * 不稳定的动脉粥样硬化斑块 薄的，破裂的纤维帽及血栓 致密的巨噬 细胞浸润 0.0 * ACS发病机制 ST段抬高 ： + － 斑块： 不稳定斑块 不稳定斑块 血栓类型： 红血栓 白（灰）血栓 闭塞程度： 完全闭塞 非完全闭塞 治疗策略： 溶栓（纤溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCI 0.0 * ACS的诊断 STEMI的诊断 UA/NSTEMI的诊断 0.0 * ACS诊断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗 无典型症状的MI患者预后差 妇女和老年人通常症状不典型 0.0 * STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 * 大多数STEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。 0.0 * STEMI的诊断标准-心电图 胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查 最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔5～10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高 下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高 0.0 * STEMI的诊断标准-实验室检查 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。 肌钙蛋白是最佳生物学标志物。 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。 0.0 * STEMI明确鉴别诊断 ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。 0.0 * UA的诊断 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（AMI 24h~1月出现心绞痛） 0.0 * NSTEMI的诊断 典型缺血性胸痛＞6