外科学 第六单元 胃十二指肠外科疾病 胃、十二指肠外科疾病.pptVIP

高选择性胃迷走神经切断术 仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。 优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃大部切除术简单安全。 分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。 溃疡外科治疗的并发症 术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐 残胃蠕动无力或胃排空延迟 术后梗阻 晚期: 倾倒综合症:早期、晚期 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡 营养并发症、残胃癌 1.术后胃出血 术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致 呕血、黑便、严重者出血性休克 出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。 胃镜或血管造影明确诊断。 禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。 2.十二指肠残端破裂 毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。 原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。 表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。 预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。 处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。 3.胃肠吻合口破裂或瘘 术后5～7天 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。 4.残胃蠕动无力或胃排空延迟 原因: 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； 输出段麻痹，功能紊乱； 与变态反应有关。 表现: 术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。 处理: 禁食、胃肠减压、肠外营养， 胃动力药:吗丁林、灭吐灵。 5.术后梗阻 吻合口梗阻 表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。 原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕Ⅱ后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。 X线造影剂完全留在胃内。 输入段梗阻和输出段梗阻 处理: 先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。 经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。 6.倾倒综合症 早期倾倒综合症: 原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。 表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续60～90分钟自行缓解。 防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。1年后毕Ⅰ或Roux-en-Y。 晚期倾倒综合症 术后半年左右，餐后2～4小时发作。 原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。 表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。 预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。 处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。 迷走神经切断术后并发症 吞咽困难: TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。 术后1-4月自行缓解。 胃潴留: TV、SV术后3～4天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。 治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。 术后10-14天消失。 迷走神经切断术后并发症 胃小弯坏死穿孔: HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。 临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即手术修补。 腹泻: TV后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。 抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效，无效用考来烯胺(消胆胺)。 胃癌 概