肝性脑病护理查房2.ppt

肝性脑病护理查房 2 病例汇报 定义 诊断依据、 鉴别诊断 病因 分期 健康宣教、 预后 新进展 治疗、护 理要点 ? 基本资料： 床号：抢 2 ，姓名：李梅珍，性别：女， 年龄： 40 岁，门诊号：，民族：汉族， 婚姻：离异，职业：务农，家庭住址：浙江省长 兴县泗安，文化程度：初中，宗教信仰：无，入 院日期： 2015 年 07 月 11 日 8 时 30 分，发病地点： 居住地，入院方式： 120 救护车，拟诊断：肝硬 化，肝性脑病。 ? 主诉： 行为异常两天伴神志不清 3 小时。 ? 现病史： 患者 2 天前出现反复哭吵，诉乏力，全身 不适，睡眠异常（晚上精神特别好）（昼夜颠 倒）。无畏寒发热、咳嗽咳痰。 3 小时前出现神 志不清并逐渐加深，两手握拳两上肢屈曲，小便 失禁，即呼叫救护车送入本院急诊，追问病史： 家属为给患者增加营养，给予其摄入较多鸡肉。 ? 入院时患者浅昏迷状态， GCS 评分 9 分，双侧瞳 孔等大等圆，光反存在，测生命体征：T 36.9℃， P 103 次 / 分， R 18 次 / 分， BP 107/65mmHg ， SpO2 99% ，两面颊部有蜘蛛痣存在，两手“肝掌”现 象，四肢肌张力增高，腱反射亢进，两肺呼吸音 正常，腹部可见手术疤痕，腹部稍隆起，腹壁及 脐周可见曲张静脉，腹部可触及质地较硬的肝脏。 ? 查血常规： 基本正常。 ? PT ： 16.5s 。 ? 血气分析： PH 7.552 。 ? 生化： Na+ 128mmol/L Cl ﹣ 91 mmol/L K ﹢ 2.9mmol/L BUN 8.3mmol/L cr 正常， AST 357u/L 总胆红素 137.5μmol/L 血清白蛋白的 31g/L ，血清球蛋白为 42g/L ? 血氨： 188μmol/L。 ? 血糖： 9.3mmol/L 。 影像学检查 ? 上腹部 B 超示：肝 硬化 ? 头、胸 CT 示：右侧 基底节区 脑梗死 考虑；右侧胸腔少 量积液，附见肝硬 化征象。 心肺五项 ? CKMB ： 5.0ng/ml ? MYO ： 500ng/ml ? TNI ：正常 ? BNP ：正常 ? DDIM ： 4130ng/ml ? 予多功能监护、双腔鼻导管吸氧，氧流量 3L/min ， 开通静脉通路，拉好护栏做好安全护理。 9:40 消 化科、神经内科会诊。医嘱予降氨护肝护脑护胃 等支持治疗 （医嘱予 NS500ml+ 瑞甘 10g ，甘露醇 100ml ， NS100ml+ 洛赛克 40g ， NS250ml+ 精氨酸 40ml ， NS250ml+ 古拉定 1.8g ）。 16:30 患者 GCS 评 分 13 分，入院拒绝，予留观，遵医嘱予吸氧，心 电监护，观察患者神志及病情变化，做好相关入 观宣教及用药宣教。患者入观治疗 3 天后病情好 转自动出院。 ? 既往史：肝硬化史 2 年，脾切除术，门奇断流术 史半年。 ? 家庭健康史：否认家族遗传病史。 ? 心理社会史：患者担心疾病预后，但能积极配合 治疗、护理，家庭经济条件差，离异，育有一子， 社会支持系统较差。 ? 健康感知——健康管理形态： 患者初中文化程度，对 疾病知识了解欠缺，但能积极配合各种治疗和护理。 ? 营养——代谢形态： 患者体型中等，营养状况较差，昏 迷不能经口进食。 ? 排泄形态： 平时患者大小便正常，目前处于昏迷。 ? 活动——运动形态： 患者昏迷，需要协助床上翻身。 ? 睡眠——休息形态： 患者平素睡眠不佳，睡眠异常（昼 夜颠倒），为病人提供安静舒适的环境。 ? 自我感知——自我感觉形态： 患者担心疾病预后。 有受伤的危险 意识障碍 照顾者角色紧张 活动无耐力 营养失调：低于机体需要量 三、 护理诊断： 知识缺乏：缺乏肝性脑病的相关知识 有感染的危险 睡眠形态紊乱 ? 肝性脑病： 又称肝性昏迷，是严重肝病引 起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统 功能失调的综合征，其主要临床表现是意 识障碍、行为失常和昏迷。 ? 1 、 肝硬化 ，特别是肝炎后肝硬化。 ? 2 、部分可由改善门静脉高压的 门体分流术 引起。 ? 3 、少数还可由 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、 严重胆道感染 等引起。 ? 4 、 诱因： 上消化道出血，高蛋白饮食，大量排 钾利尿和放腹水