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浙江省申请教师资格人员体格检查表 （2010 年 12 月制定） 身份证号码 姓 名 张某 主检医师意见： 性别 出生年月 1995.06 1. 肝炎 2. 结核 3. 皮肤病院 4. 性传播性疾病 既往 6. 其他 : 5. 精神病 无 病史 张某 受检者确认签字 : 左： 矫正 左：矫正度数 裸眼视力 视力 右：矫正度数 右： 彩色图案及彩色数码检查： 眼 色觉检查图名称： 色觉检查 科 单色识别能力检查： （色觉异常者查此项）红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（  签名： 检查者 检查者 ）  一寸照片 医师意见： 眼病 血压 / Kpa 检查者 内 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 科 心电图 身高 厘米 体重 千克 颈部 外 皮肤 面部 关节 科 脊柱 四肢 检查者 其它 耳 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 嗅觉 检查者 鼻 耳鼻咽喉 口 唇腭 是否 牙齿 （齿缺失——— + ————） 口吃 腔 其它  签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 胸片  医师签名： 超： 肝脏 功能  体 检  医师签名： 合格 主检医师意见： 主检医师签名：李四 2015 年 XX 月 XX 日 结 （ 医 院 盖 章 ） 签名： 论 说明： 1.“既往病史”一栏，申