医院医保管理新规制度全套.doc

序号 项目内容 页码 1 总则 2 2 医保管理制度 3-7 3 医保办工作制度、职责 8-9 4 基础医疗保险管理要求 10-11 5 基础医疗保险就医管理要求 12 6 计算机系统管理员职责 13 7 门诊刷卡工作人员职责 14 8 病历管理制度 15-18 9 处方管理制度 19 10 门诊特殊病管理制度 20 11 医保特殊病门诊就医管理要求 21 12 医保病人身份查对制度 22 13 医保联席工作制度 23-25 14 医疗保险病历、处方审核制度 26 15 医疗保险结算制度 27-28 16 医疗保险政策宣传及培训制度 29 17 医保病人就诊步骤 30-31 18 医保卫生材料审批管理制度 32 19 财务管理制度 33 20 医保工件定时总结分析制度 34 21 医何信息反馈制度 35-36 总 则 依据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通[20XX]110号、昭人社通[20XX]11号文件及《20XX年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求，结合我院实际，特制订本制度。本制度经过院务会、股东大会研究一致经过，并在全院职员大会上宣读学习，现下发全院各科室，由各科室主任组织本科室人员再次进行学习，并自二○一七年七月一日起遵照实施。 医保管理制度 依据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通[20XX]110号及昭人社通[20XX]11号文件精神，结合我院实际，特制订医院医疗保险工作相关要求。 　　一、认真查对病人身份。参保人员就诊时，应查对医疗保险卡或医疗证（住院患者应查对户口簿或身份证）。遇就诊患者和参保身份不符合时，首诊医生应通知患者不能以医保卡、证上身份进行开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确定外伤性质、原因不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实统计病史，严禁弄虚作假。违者除自行负担所减免金额外，另处所减免金额5倍扣款。 　　二、推行通知义务。对住院病人通知其在要求时间（二十四小时）内提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给所在病区。 　　 三、严格实施《云南省基础医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先取得参保人员同意，并和患者签署《自费项目知情同意书》，不然，由此造成病人投诉等，由相关责任人自行负担患者自费费用。 　　 四、严格根据《处方管理措施》相关要求实施。每张处方不得超出5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，通常疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必需在口服药品吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固诊疗带药，参考上述实施。 　　 五、严格按要求审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制要求条件下，同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。不然，所产生相关费用由当事者负担。 　　六、病历书写须规范、客观、真实、正确、立即、完整统计参保病人门诊登记及住院病历，多种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需如实统计意外伤害发生时间、地点和原因。违者，每例处罚100.00元。 　　 七、合理用药、合理检验、合理诊疗，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必需达成80%、中成药必需达成60%。（控制自费药使用）。住院病人需要反复检验必需有原因分析统计；全院药占比（中药饮片除外）控制在50%以内（含50%），检验占比控制在20%以内（含20%），物理诊疗占比控制在5%以内（含5%）；每超出1%处罚1000.00元（三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同分滩）。　　 八、严格掌握医疗保险病人入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；严禁挂床住院或把门诊诊疗、检验病人作住院处理,住院病历内容必需规范完整，如发觉住院医嘱中只有药品医嘱或只有检验、检验医嘱情况引发医保拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负担，另处所发生金额2倍扣款；住院患者平均住院天数不得少余4天（以每位主管医生当月出院总人数平均计算），每少0.5天处罚500.00元。 　　 九、严格根据要求收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到立即计费，杜绝反复收费和出院当日补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），多种费用记帐必需和病历医嘱相符合。因为乱收费、多收费、反复收费产生医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 　　 十、全体医生经过多种渠道充足了解医疗保险相关政策，提升医务人员对医