2020年新版室壁瘤.docxVIP

室壁瘤 室壁瘤通常在发生急性心肌梗死 (AMI) 时，坏死心肌处收缩力下降或丧失，在心 腔内压力作用下向外膨出而形成， 是急性心肌梗死后期常见并发症之一， 发生率 为10?30%。 按病理解剖分： (1) 真性室壁瘤， 急性心肌梗死时， 梗死心肌组织坏死、 室壁变薄、 收缩力丧失， 心肌在愈合过程中被结缔组织替代， 形成薄弱的瘢痕区， 心脏收缩时此区呈反向 运动，膨出呈袋状、囊状或不规则状，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限 清楚。在心脏收缩与舒张期均见膨出， 则称解剖性真性室壁瘤； 如梗死区心肌不 是完全性坏死， 愈合过程中仅局限性纤维化， 与周围正常心肌组织界限不清， 腔 内可见肌小梁结构，这种膨出只在收缩期出现，则称功能性真性室壁瘤。 (2) 假性室壁瘤，心肌梗死急性期，室壁破裂，破口周围由血栓堵塞或粘连，瘤 壁由心包膜组成， 假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂 。 按病程分型：真性室壁瘤又分为急性和慢性。 (1) 急性室壁瘤多在心肌梗死急性 期形成。常在心肌梗死发病后 24小时内形成，易发生心脏破裂。 (2) 慢性室壁瘤 指在心肌梗死愈合过程中， 梗死区逐渐被结缔组织替代， 形成纤维瘢痕组织。 多 数学者认为，心肌梗死发生 15天后的室壁瘤慢性室壁瘤， 也有把真性室壁瘤分为 急性室壁瘤和陈旧性室壁瘤， 并认为后者是由于急性室壁瘤随炎症的修复而瘢痕 化形成的。 血流动力学改变： 室壁瘤形成后导致心室壁张力增加， 影响射血功能， 增加心肌 耗氧量；此外， 较大的室壁瘤突人心包腔内使心包腔容积缩小， 妨碍心室的充血 和功能，心力衰竭加重。心力衰竭是心肌梗死后室壁瘤致死的主要危险因素 临床表现： (1) 在心尖的内上方触到异常的收缩期搏动。 (2) 动脉栓塞反复发作 的室性心律失常或充血性心力衰竭， 后二者常为难治性的。 (3)X 线胸片室壁瘤处 可见钙化，心脏不同角度X线片，可见左心缘有局限性膨降， 但瘤体较大呈弥 漫性膨出时， 应与左室增大鉴别。 4) 二维超声心动图或放射性核素心室造影可 发现左室节段性收缩期反常膨出。 心电图表现： 诊断要点：(1)ST段弓背样抬高至少》0 . 1 mV而＞0. 2 m\价值较大。(2)ST 段抬高＞0.1 mV持续1个月或ST段抬高＞0. 2 mV持续15天。(3)在有ST段抬高 的导联有异常Q波形成。(4)ST段抬高至少出现4个导联。(5)运动负荷心电图试 验时，ST段弓背样抬高＞ 0. 1 m。 室壁瘤部位与心电图变化：前壁心肌梗死合并室壁瘤和心尖部室壁瘤表现为 V1? V5多个导联ST段抬高。后壁和侧壁室壁瘤为aVF导联ST段抬高或胸前导 联ST段压低；下壁室壁瘤的ST段改变不明显。如心肌梗死后合并有两处以上室壁 瘤发生，则ST段往往变化不明显。 心电图运动负荷试验：运动后心电图在原有病理性 C波的导联上ST段抬高，提示 室壁运动障碍，这些病人多数有室壁瘤。部分室壁瘤患者静息心电图无ST段的改 变。 治疗 室壁瘤多需要手术治疗，正确选择手术方式是成功的关键。 危险因素 ①心力衰竭：②室性心律失常：③室壁瘤大小：临床心力衰竭的发生 与室壁瘤体积大小直接相关室壁瘤是透壁性心肌梗死的严重并发症。 在护理心肌梗死患者时，护理人员应做到： 1洞察心力衰竭的先兆。因此，护理人员要加强巡视，注意观察患者临床表现， 随时记录心率变化， 预测心力衰竭发生； 同时要重视患者主诉， 观察患者有无疲 乏无力和轻度咳嗽、意识障碍等表现，以警惕心力衰竭的非典型症状。 2 预测室壁瘤的存在。 大面积心肌梗死易伴随室壁瘤的存在， 尤其是大面积前壁 心肌梗死的患者更是高发人群。心肌梗死发生后，ST段呈持续的弓背抬高，提示 有室壁瘤形成，升高持续2个月以上，并伴随异常C波者，则有诊断室壁瘤的意义。 同时，在心肌梗死急性期若心律心失常反复发作、频率快、持续时间长，以及难 以控制的室性心动过速则是早期室壁瘤形成的标志。 因此，在护理大面积心肌梗 死患者时要持续24 h床边心电监护，及时记录和分析心率、心律的变化，观察记 录ST段的升高范围及持续时间等，预测室壁瘤的存在。 3严重室性心律失常是心机梗死后室壁瘤致死的另一重要危险因素① 密切观察 患者心肌梗死后24 h的生命体征变化，15?30 rain观察并记录1次。②观察床旁 心电监护心率及心律的变化， 对各种参数定时观察、 记录和储存， 并进行综合分 析和判断；对重要监测项目设报警限，一旦报警，立即进行检查并查找原因，及 时处理，警惕早期心律失常的发生。 4做好心理护理，控制患者情绪。在发病1?2 d内应用音乐疗法，使患者精神上 得到放松，分散其注意力；待病情稳定后，积极与患者交流，使患者得到有关疾 病方面的知识，并教授康复活动体操等，增强患者战胜疾病的信