(完整版)第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.docVIP

项目编号□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 第 三 类 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 申 请 书 医疗机构名称： 申请技术：申请日期：受理机构：受理日期： 年 月 1 填 写 说 明 一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰 易辨。 二、 本申请书一式 10 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料： １、 医疗机构执业许可证（复印件） ２、 医疗机构基本情况说明 （包括床位数、 科室设置情况、 人员情况、 设备和技术条件情况等） ３、 本机构医学伦理审查报告 ４、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专 业、职务、职称等情况） ５、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施６、 与本项目相关的《知情同意书》模板 ７、 开展本项目的风险评估与应急预案８、 相关的临床试验研究报告 2 一、医疗机构基本情况 名 称 性 质 □ 综合性医院 □ 专科医院 其它： 医 院 等 级 级 等 其它： 单 位 地 址 邮 政 编 码 联 系 电 话 医疗机构负责人 联 系 电 话 项 目 联 系 人 联 系 电 话 电 子 邮 箱 传 真 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 相 应诊 疗科 目登 记情 况 相 应科 室设 置情 况 3 二、 主要技术人员情况 1. 项目人员总体情况 卫生技术人员 总 其他 医师 护理人员 技术人员 职 称 计人数  正高级职称  副高级职称  中级职称  初级职称  正高级职称  副高级职称  中级职称  初级职称  正高级职称  副高级职称  中级职称  初级职称  合 计  高级职称  中级职称  初级职称 学历学位  总计人数  博士  硕士  学士 /本科  专科  其他 姓 名 性 别 出 生 年 月 学 历 、 学 位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 主要人员情况 4 2. 项目负责人简况 姓 名 性 别 出 生 年 月 学 历 、 学 位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格 证 书 编 号 联 系 电 话 电 子 邮 箱 1. 何时何地开始从事本项目的专业工作 2. 本项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）  ： 5 3. 主要工作人员简况 A 姓 名 性 别 出 生 年 月 学 历 、 学 位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格 证 书 编 号 联 系 电 话 电 子 邮 箱 1. 何时何地开始从事本项目的专业工作 2. 本项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）  ： 6 4. 主要工作人员简况 B 姓 名 性 别 出 生 年 月 学 历 、 学 位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格 证 书 编 号 联 系 电 话 电 子 邮 箱 4. 何时何地开始从事本项目的专业工作 5. 本项目专业培训（进修）情况 g) 时间： h) 地点： i) 指导医师： j) 操作例数： k) 参与例数： l) 其他需说明情况： 6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）  ： 7 5. 主要工作人员简况 C 姓 名 性 别 出 生 年 月 学 历 、 学 位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格 证 书 编 号 联 系 电 话 电 子 邮 箱 7. 何时何地开始从事本项目的专业工作 8. 本项目专业培训（进修）情况 m) 时间： n) 地点： o) 指导医师：p) 操作例数：q) 参与例数： r) 其他需说明情况： 9. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）  ： 8 三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 独立病区 个 独立病床 张 其它场所情况（包括专用实验室等） 场所情况 ①名称②名称③名称④名称 ； ； ； ； 平方米。平方米。平方米。平方米。 总面积 平方米 名