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医院医疗质量管理和连续改善方案
一、健全医疗质量管理组织,明确职责:
医院成立院科两级质量管理组织。?? 1、医院成立医疗质量管理委员会,由院长担任医疗质量管理委员会主任,由分管院长负责,医务科、护理部及关键临床、医技科主任组成。
医疗质量管理委员会职责:负责制订,修改全院医疗护理、医技质量管理目标及质量考评标准,制订适合我院医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案质量实施全方面管理。负责制订和修改医疗事故防范和处理预案,对医疗缺点、差错和纠纷进行调查、处理。负责制订、修改医技质量管理奖惩措施,落实奖惩制度。?????2、科室成立质控小组。各临床、医技科室设置质控小组。组长由科主任担任,副组长由护士长担任,设置一名兼职质控员(由主治医师或高年资医师担任)帮助科主任、护士长负责本科室医疗质量,医疗安全管理和控制具体工作。
质控小组职责是:
(1)负责本科室医疗质量,医疗安全管理和控制,质控小组定时对科室医疗质量,医疗安全进行检验,考评评价,对多种统计进行检验,将结果统计在相关质量安全管理考评统计中,将考评结果和个人薪酬挂钩;
(2)负责本科室多种医疗文书检验,每个月必需将本科室病历在交病案室归档以前,逐份、逐页、逐项全方面仔细地进行审查,对缺项、缺页或书写不合格,必需督促当事医师重新书写,不合格病历,一律不许可归档。对于多种缺点要登记,作为对个人考评依据;
(3)负责本科室医疗安全防范监督,督促全体人员,严格实施各项规章制度和操作规程。提升服务意识,杜绝医疗事故发生,避免发生差错和缺点,立即化解医患矛盾,调解医疗纠纷;
(4)负责本科室多种质控统计填写和检验;
(5)负责本科室质控相关制度落实、奖惩;
(6)定时将本科室医疗质量、医疗安全管理工作情况向院医疗质量管理委员会汇报。
二、 医疗质量管理内容
(一)基础医疗质量管理
1、 加强制度建设,落实各项规章制度、诊疗规范。修订并完善(1)关键制度、岗位职责;(2)诊疗规范、操作技术常规;(3)医疗步骤;(4) 医疗质量考评标准;(5)医疗质量应急处理机制和预案。
2、严格依法执业,规范执业行为。
3、对病历进行步骤监控和终末监控,落实和检验相关病案各项制度。
4、合理用药,合理使用抗菌药品,控制医疗费用,落实和检验相关制度。
5、落实和检验医患沟通制度和病情通知制度,关键落实和检验多种知情同意书签署情况。
6、有效防范、控制医疗风险,立即发觉医疗质量和安全隐患,落实《医疗投诉管理措施》、《医疗纠纷、事故防范及处理预案》等。
7、加强院感管理,落实和检验《医疗机构消毒技术规范》、《消毒隔离制度》、《医护人员手卫生规范》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染汇报制度》、《消毒灭菌质量控制制度》、《一次性无菌物品使用管理制度》等。
8、加强传染病立即汇报,落实和检验《传染病疫情汇报制度》。
9、做好多种登记工作
(1)交接班登记本(2)业务学习登记本(3)医疗差错事故登记本(4) 疑难难危重病人讨论统计本(5)死亡病例讨论统计本(6)术前病例讨论统计本(7)病案质量管理登记本(8)出入院病人登记本(9)单病种质量控制登记本(10)药品不良反应登记本(11)麻醉药品、精神药品登记本(12)传染病汇报登记本(门诊和感染性疾病科室)(13)随访登记本
(二)步骤医疗质量管理:
1、职员自觉推行好岗位职责。全院各岗位人员明确自己岗位职责,严格自觉推行,每个岗位人员推行好职责是步骤质量管理关键一环,自觉履职,自觉接收院、科两级检验,院、科要常常开展推行岗位职责教育。
2、抓好科室质量管理。科室质量管理是步骤管理关键步骤,能立即发觉及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量管理责任人,要狠抓落实。
3、抓好关键步骤和微弱步骤质量管理。
(1)抓好交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度落实落实。
(2)抓好查对工作。
(3)做好危重病人、手术期病人和特殊病人管理。
(4)抓好临床输血管理,确保用血安全。
(5)抓好急诊抢救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、抢救药品等情况随时抽查。
(6)抓好值班制度,节假日值班技术力量要确保,做好交接班及汇报书写,常常随机抽查(尤其是节假日及夜班抽查)在岗位情况。
(7)做好病历书写和管理,立即客观正确书写,上级医师立即修改署名,按时归档,妥善保留,归档病历不得修改。
(8)做好沟通工作:首先做好医患沟通工作并做好谈话统计,其次做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通,工作上能相互协作,确保工作正常运转。
(9)实施零缺点管理,预防差错事故发生。
(10)持证上岗,严格执业准入。
(11)在医疗过程中,下一个工作步骤有责任监督上
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