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___________________________________________________________________________________________________ 护士临床思维能力 一：病史摘要： 患者王**，男，19 岁，未婚，以“突发意识不清伴四肢痉挛 30 分钟”为主诉，收治 入院。当时触体表温度高，皮肤干燥，意识不清。发病前，室外温度 39℃，该患 者正在操场上进行行军操练 5000 米负重跑，当跑至 4000 米左右，突然呕吐，晕 倒，送入医务室观察，无缓解，立即送我院就诊。入院后，患者出现烦躁不安，精 神萎靡，呼吸急促，呈张口样呼吸，无尿，予急查血生化，血气，高浓度吸氧（10-12L/ 分），补液，降温等对症处理后为求进一步治疗收入我科。入科后予一级护理，告 病重，心电监护，吸氧，暂禁食，并与消炎，扩容，护脑，镇静，降温等对症治疗。 二：体格检查： T：42℃，P:130 次/分；R：30 次/分；BP:87/47mmhg，Spo2:90%。发育正常， 营养良好，神智模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。双肺呼吸音粗，少量湿 罗音，腹软，肠鸣音活跃，四肢肌张力增高，生理反射存在，病理反射未引出。 三：病情判断： 1：初步评估该病人存在什么疾病？有何依据？ 根据进一步收集的材料结合患者的临床表现进行分析，病人存在以下情况： （1） 热射病：依据该患者发病时处在室外温度达到 39℃的情况下，在负重跑， 持续高温使散热受阻，体内蓄热，体温调节机制紊乱。患者体温达42℃， 并出现意识丧失和肌肉痉挛。若不及时抢救会出现循环，呼吸衰竭而死亡； （2） 急性肾功能不全：依据患者发病期间无尿，生化检查，血钾升高（ K： 精品资料 ___________________________________________________________________________________________________ 6.5mmol/L）血肌酐 456μmol/L，可以初步判定： （3） 代谢性酸中毒：根据患者出现烦躁不安，精神萎靡，呼吸急促，呈张口样 呼吸，BP:87/47mmhg 可初步诊断； 2：如何对该病人进行病情评估？ （1） 量表评分：①BI 评分（病人护理分级表）：通过量表判断患者的生活自理 能力，以判断患者身体各机能的损害程度； ②改良早期预警评分（EWS）:通过患者的收缩压,心率,呼吸, 体温和意识的变化，提前判断患者病情变化，可分为轻（0-4 分），中（5-8 分），重（≧9 分）三个等级，根据不同等级的 评分迅速判断患者的病情变化提高抢救成功率; (2) 临床表现: 通过患者生命体征的变化和病人的表述迅速判断患者的病情变 化,及时与医生沟通,以免延误病情; (3) 实验室及其他检查：通过血液，尿液，唾液的检查以及 CT, MRI, B-超 等先进设备的检查结果相结合，迅速判断患者的病情； 3：目前患者主要存在哪些护理问题？ 现存问题： ⑴ 体温过高 与中暑高热有关 ⑵ 有体液不足的危险 与脱水与中暑衰竭引起血容量不足有关 ⑶ 急性意识丧失 ⑷ 水电解质紊乱 与中暑引起头部温度过高有关 与病情脱水有关 潜在问题： 精品资料 ___________________________________________________________________________________________________ ⑴ 休克 与血容量不足有关 ⑵ 肺部感染 与卧床，咳痰无力有关 4：护理措施有哪些？ （1） 物理降温①：放置空调房间，可同时使用电风扇吹风；②：冷水浴或冰浴， 在腋下或腹股沟等大血管分布区覆盖湿毛巾、冰袋或用酒精擦身；③：使用冰毯。 （2）药物降温①：氯丙嗪加入4℃的糖盐水内静滴；②：地塞米松静推；③：人 工冬眠（氯丙嗪加哌替啶加异丙嗪）。 （3）纠正水电解质紊乱①：应按病情给予生理盐水或 5%的葡萄糖生理盐水 1000~2000ml； ②：适量补充维生素；③：对热射病患者应适当补充钙、钾，适 当使用镇静剂。如：苯巴比妥、安定针肌肉注射或10%的水合氯醛灌肠；④：适 当使用升压药 （4）系统监测①：呼吸系统：及时清除口腔及呼吸道分泌物保持呼吸道通畅， 给予吸氧，并严密观察患者的呼吸频率、节律及是否有口唇指甲发绀氧饱和下降 的缺氧现象。呼吸困难者必要时可给予呼吸机辅助通气，定时行血气分析，并给 句结果调整呼吸机参数，加强气道管理，注意应用叩背等物理疗法促进排痰，及 时清除口、鼻及气道分泌物，同时病人由于高热体液丢失，呼吸道干燥，应注意 气道湿化，防止痰痂形成，保证通气效果，预防肺部感染。②：循环系统：行床 旁心电监护，严密监测病人心率及心率、呼吸、血