分娩镇痛的安全性及规范化参考幻灯片.pptVIP

分娩镇痛的安全性及规范化 北京大学第一医院麻醉科 1 前 言 如何使产妇清醒，无痛苦地分娩、诞生新的生 命为人们所追求。 1992 年美国妇产学院分娩镇 痛委员会指出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛 苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而 忽略，产妇剧烈阵痛的经历理应引起人们对分 娩镇痛的重视。”为使分娩无痛，人们进行了 长期的探索和研究。 2 一、分娩镇痛的发展史 1846 年 10 月 16 日，美国的 Morton 医生成功的将 乙醚用于手术的麻醉，成为近代麻醉史的开端。 1847 年， Simpson 医生用氯仿成功的用于分娩镇 痛； 1853 年，英国的维多利亚女皇用氯仿进行 了两个半小时的分娩镇痛；二十世纪初，随着 腰麻、硬膜外麻醉技术的相继出现和改进，逐 步成为阻滞麻醉的主要方法。到了 1938 年，美 国的 Graffagnino 和 Seyler 医生首先将硬膜外麻 醉用于分娩镇痛。 3 二、自然分娩的过程 自然分娩包括三个产程： ? 第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开全。其 中从有规律的宫缩到宫口开至 3 指为潜伏期，在 潜伏期中产妇只觉得宫缩时的轻微疼痛或中等 程度疼痛，产妇平均经历 8 小时；宫口从 3 指至 宫口开全（ 10 指）为活跃期，在此期中，产妇 随着宫口逐渐开大，宫缩疼痛也随之加剧，甚 至剧烈的产痛使人难以忍受，活跃期产妇平均 经历 4 小时。 4 ? 第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，产妇平均经 历 1 小时。 ? 第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，经历 30 分钟。 二、自然分娩的过程 5 三、分娩疼痛的产生机理 ? 在第一产程中，疼痛主要来自子宫收缩和宫颈 扩张。子宫收缩时，子宫压力可升高达 35- 50mmHg ，子宫的韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁 的血管暂时受压而闭塞，使其周围组织产生暂 时性的缺血缺氧。 6 ? 疼痛部位主要发生在下腹部和腰部，有时放射 到髋部、骶部或沿大腿向下传导。随着产程的 进展，疼痛明显加剧，在宫颈扩张到 7-8 公分时 最为剧烈。子宫由 T10-L1 脊神经支配。 三、分娩疼痛的产生机理 7 ? 进入第二产程后，来自宫颈扩张的疼痛逐渐减 轻而代之以不自主的排便感，宫缩时先露部紧 紧压迫骨盆底组织，产生反射性的肛提肌收缩 和肛提肌、会阴拉长及阴道扩张产生疼痛，此 时的疼痛往往被强烈的排便感所掩盖。子宫颈 由 S1-4 骶神经支配。 三、分娩疼痛的产生机理 8 ? 到第三产程时，子宫容积缩小，宫内压下降， 会阴部牵拉消失，产妇感到突然松解。 ? 子宫和宫颈的伤害性传入通过 A δ 和 C 纤维传入中 枢而使人产生疼痛的感觉。 三、分娩疼痛的产生机理 9 四、分娩疼痛的程度 ? 大约有 50% 的产妇分娩时剧烈疼痛，难以忍受， 甚至可达“痛不欲生”的地步； 35% 的产妇为中 等程度的疼痛，可以忍受；仅 15% 的产妇分娩时 有轻微的疼痛。 10 五、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 ? 大量临床观察发现，分娩时的剧烈疼痛除了有 助于产科医师判断产程进展情况的优点外，对 产妇和胎儿无任何益处。其所产生的一系列体 内的神经内分泌反应可引起胎儿和母体的一系 列病理生理变化。（见表） 11 表 1 ：分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢率增加 氧需增加 胎儿氧合减少 氧需增加 过度通气 呼吸性硷中毒、脱水、间隙性 呼吸停顿和低氧血症 氧合减少 心动过速 血压升高 有严重心血管疾病者可致心血 管失代偿（尤其在高龄产妇） 胎盘血流减少， 胎儿酸中毒 高糖血症、血脂肪酸增加 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 儿茶酚胺增加 （以及 ACTH 、 ADH ） 血管收缩和心血管压力过大、 氧耗增加、子宫收缩受影响 胎盘血流减少 胎儿酸中毒 代谢性酸中毒加剧 （低氧血症、脱水） 代谢性酸中毒 胎儿酸中毒 儿茶酚受引起胃泌素增加 胃滞留、胃内酸性增加导致恶 心呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、喊叫、不合作 12 六、分娩镇痛的意义 ? 分娩，“痛不欲生”是许多产妇的感受。其实， 通过有效的缓解产痛，不仅可减轻产妇的痛苦， 也可缓解产痛带来的不良生理反应，避免了子 宫胎盘的血流量的减少，改善胎儿的氧供和产 妇子宫收缩的失调现象，从而增加顺产机率并 避免因疼痛过度而导致的不必要的剖宫产。使 产妇真正享受到分娩得子的喜悦和快乐。 13 七、国内外开展分娩镇痛的现状 国外 ? 美国 —— 85% 的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫 产率为 10%-20% 。 ? 英国 —— 1946 年，分娩镇痛率为 32% ； 1958 年， 分娩镇痛率为 66% ； 1970 年后，分娩镇痛率达 98% 。而据 1999 年英国全年 25 万产妇的分娩统计 表明，剖宫产率为 18.5% 。 而