21病区PDCA案例跌倒坠床参考幻灯片.pptVIP

↓ 1 2015-04-04 ,19 床患儿王 XX 由其爷爷膝盖处滑落地面 ? 2015-04-23 ， 4 床患儿刘 X 随家长外出，在急诊通道楼梯处 扭伤下肢 ? 2015-05-20 ， 05 床患儿冯 XX 由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面 ? 2015-05-20 日， 23 床患者苗 XX 擅自离开病房， 04 ： 20 在家中 卫生间摔倒 ? 2015-07-09 ， 33 患者杜 XX 不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤 ? 2015-09-17 ， 17 床患儿王 XX 由拉起的床栏间隙处跌落地面 。。。。。。 2 ? 2015 年本科室共发生不良事件 17 件，其中 跌倒坠床发生 7 件，占 41% ， 2015 年全年共 收治患者 1761 ，跌倒坠床发生率达 0.4%, 不 仅给患者的身心带来了痛苦 , 也增加了护理 安全隐患 . ? 名词定义 跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿， 倒于地面或比初始位置更低的地方。 3 头脑风暴法 护士长组织全科护士进行讨论 , 找出存在的 问题 , 并分析原因 . 降低住院患者跌倒坠床发生率 4 5 6 原因 例数 百分比 累积百分比 安全宣教不到位 2 28.6 28.6 工作人员安全意识 欠缺 1 14.3 42.9 患者依从性差 1 14.3 57.1 设施因素 1 14.3 71.4 环境因素 2 28.6 100 7 0 0.5 1 1.5 2 2.5 安全宣教不到位 工作人员安全意识欠缺 患者依从性差 设施因素 环境因素 例数 例数 8 0 20 40 60 80 100 120 发生原因累积百分比 累积百分比 9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 6 7 例数 累积百分比 10 ? 至 2016 年 5 月将跌倒坠床发生率降低至 0.2% 以 下。 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 改善前 目标值 系列 1 11 设立患者安全管理小组 ? 明确相关职责 ? 制定工作内容 12 ? 制定跌倒坠床防范宣教 流程 13 组织人员培训及考核 ? 1 、全体护士安全责任与意识 ? 2 、宣教流程的掌握 ? 3 、护理人员评估能力 ? 4 、安全措施应用 ? 5 、患者发生跌倒坠床的护理应急预案 14 ? 患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，责任 护士每班均对患者进行评估，向患者及家属反复宣教，签署宣 教告知书，并悬挂警示标识。 ? 有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。 ? 责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接 高危患者。 ? 对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护 时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护 。 15 ? 每班查看加床的安全性，床档的使用，增 加环境安全提示标语，保持地面干燥平 整，无障碍物，修建安全坡道，年幼患儿 更换全围栏儿童病床。新生儿放置婴儿 床。 ? 为患者选择合适的病员服，穿防滑软底 鞋。 ? 如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事件 上报流程。 16 17 18 19 20 ? 1 、督导检查落实效果 ? 2 、存在问题及时纠正 ? 3 、定期讨论分析 21 ? 1 、责任护士能够动态评估。 ? 2 、对高危患者能严格交接班，采取防跌倒措施， 实施并检查。 ? 3 、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重 要性 。 ? 4 、患者或患儿家长对安全措施的依从性增加 ? 5 、增设安全标语，提高了住院环境的安全性 ? 6 、更换住院病床，提高了设施的安全性。 ? 22