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COPD 患者的麻醉 齐鲁医院麻醉科 陈宏礼 1 主要内容 ? COPD 简介 ? COPD 患者的麻醉管理 2 一 . COPD 简介 ? COPD: 慢性阻塞性肺疾病， COPD 是以气道不完全可逆 性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并 且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。 ? COPD 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 慢性支气管炎 : 除外其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰 3 个月以上，并连续 2 年者。 肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久 的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的 肺纤维化。 而无气流受限，则不能诊斯为 COPD 。 3 ? 病理学改变存在于中央气道、外周气道、 肺实质和肺的血管系统。 ? 病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛 功能失调、气流受限、肺过度充气、气体 交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身 的不良效应。 4 需说明的 2 个问题 1. 内源性 PEEP PEEPi 2. 呼气越“用力”越不能呼出，延长需要呼 气时间 5 * 过量的分泌物，分泌物的 滞留 * 粘膜的肿胀 * 支气管痉挛 * 肺气肿 6 7 上游段 下游段 等压点 气道 胸腔压 40 30 20 ＋ 30 ＋ 30 10 肺泡内 压＝ 40 上游段 下游段 等压点 气道 胸腔压 50 40 30 20 ＋ 30 ＋ 30 20 肺泡内 压＝ 50 等压点学说 8 COPD 伴 PEEPi 时加用 PEEP 的原理 PEEP 肺泡内 压 （ PEEPi ） 上游段 下游段 等压点 气道压 胸腔压 40 30 20 ＋ 30 ＋ 30 1 0 肺泡内 压＝ 40 9 临床表现 ? 症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷 、合 并感染可咳血痰或咯血 、 全身性症状 ? 体征：桶状胸、缩唇呼吸、紫绀、呼吸音 低、罗音、右心衰表现 ? 出现慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭、肺大 泡、气胸等并发症时，可出现相应的临床 表现。 10 实验室检查及其他监测指标 ? 肺功能检查 ? 胸部影像学检查 ? 血气检查 ? 其他：血常规、痰液 11 诊断 ? COPD 的诊断应根据临床表现、危险因素接 触史、体征及实验室检查等资料综合分析 确定。 ? 肺功能测定指标是诊断 COPD 的金标准。 12 C O P D 严 重 程 度 分 级 0 级：危险期 Ⅰ 级 轻度 Ⅱ 级：中度 Ⅲ 级：重度 肺功能正常；慢性症状 FEV1 ／ FVC ＜ 70 ％ FEV1≥80 ％预计值 伴或不伴慢性症状 FEV1 ／ FVC ＜ 70 ％ 30 ％ ≤ FEV1 ＜ 80 ％预计值 Ⅱ A ： 50 ％ ≤ FEV1 ＜ 80 ％预计值 Ⅱ B ： 30 ％ ≤ FEV1 ＜ 50 ％预计值 伴或不伴慢性症状 FEV1 ／ FVC ＜ 70 ％ FEV1 ＜ 30 ％预计值、 FEV1 ＜ 50 ％预计值＋呼 衰 或右心衰临床征象 13 治疗 解除气道阻塞的可逆部分、治疗气道过度分泌和咳 嗽症状、防治感染、减少并发症 ? 戒烟、减少有害气体及灰尘吸入 ? 药物治疗：支气管扩张剂（ β2 受体激动剂、抗胆 碱药及茶碱类 ）、糖皮质激素、祛痰药、抗生素、 抗氧化剂、免疫调节剂、中医中药等 ? 氧疗 ? 营养支持、康复治疗 ? 外科治疗 : 肺大疱切除术 、肺减容术、肺移植术 ? 急性加重期的治疗 14 C O P D 的 分 级 治 疗 分级 推 荐 治 疗 0 级 Ⅰ 级 按需使用 短效扩支剂 Ⅱ A ： 规律使用一种或 如吸入糖皮质激素后征状和肺功能 或多种扩支剂 有明显改善，则可吸入糖皮质激素 康复治疗 Ⅱ B ： 规律使用一种或 如吸入糖皮质激素后征状和肺功能 或多种扩支剂 有明显改善，或病情反复加重者， 康复治疗 则可吸入糖皮质激素 Ⅲ 级：重度 规律使用一种或或多种扩支剂 ；如吸入糖皮质激素后 征状和肺功能有明显改善，或病情反复加重者，则可吸 入糖皮质激素：并发症治疗；康复治疗；如有呼衰长期 氧疗；考虑外科治疗 15 二 .COPD 患者的麻醉 合并 COPD （或其他呼吸系统疾病）的病人 构成手术和麻醉的危险因素主要有： 1. 高龄 2. 肥胖； 3. 手术部位和时间，越靠近 膈肌，时间越长，并发症越多； 4. 麻醉方式， 全麻更易出现各种并发症； 5. 体位、机械通 气引起的呼吸力学的改变。 16 1. 病史和体格检查： 病史及诊治情况，吸烟史，疾病的诱发及缓解因素，使用抗生素、 支气管扩张剂及糖皮质激素情况，对药物的反应。目前是否咳嗽、咳 痰，有无痰中带血，有无呼吸困难，呼吸困难的性质及静息时是否发 生。 体检时注意：（ 1 ）体型及外貌，肥胖