D-二聚体的临床意义参考幻灯片.pptVIP

D- 二聚体在血管外科疾病 临床应用 1 ? D- 二聚体是纤维蛋白单体经活 化因子Ｘ III 交联后，再经纤 溶酶水解所产生的一种特异性 降解产物，是一个特异性的 纤 溶过程 标记物。 D- 二聚体来源 于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白 凝块。 分子结构 概 述 纤 溶 酶 原 的 激 活 正常的纤溶过程 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物 外激活途经 ： t-PA,u-PA, 内激活途径 ： FⅫ f ,FX I a, KK, F II a Fbg FDP Fbn (A,B,C, X,Y, D,E) 纤溶酶原的激活 生理学背景 纤 维 蛋 白 （原） 的 降 解 产 物 纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白单体 FXIIIa 交联纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 Bβ1 - 42 Bβ15 -42 D 二聚体 / 多聚体 A 、 B 、 C 、 H A 、 B 、 C 、 H X 、 Y 、 D 、 E X 、 Y 、 D 、 E X 、 Y 、 D 、 E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为 FDP 。 生理学背景 分 子 量 及 代 谢 ? DD 分子量约 62000D ，在体内半 衰期＞ 3h ，主要经肾脏排泄。 ? 何时升高？峰值？ ? 发生血栓后迅速升高 发生 DVT 时往往增高 10 倍 以上。。。。。。 溶 栓 药 物 原 理 ? 溶栓治疗是指用药物来活化纤 维蛋白溶解系统。一般为投入 一种纤溶酶原活化物如尿激酶、 链激酶或组织型纤溶酶原活化 物 (tpA) ，使大量纤溶酶生成， 从而加速已形成血栓的溶解。 D- 二聚体生成，则表明达到溶 栓效果。 ? D- 二聚体可作为溶栓效果的定 量监测指标，而 FDP( 纤溶蛋白 / 原降解产物 ) 可来自纤维蛋白原， 且在原发性纤溶中也升高。 因 此后者不能作为溶栓效果的定 量指标。 D- 二聚体测定较 FDP 测定的优点 ? 二十年来 , 在排除下肢深静脉形成 (DVT ) 和肺栓塞 ( PE ) ,D - 二聚体 检测已获得广泛的应用。另外 D - 二聚体出现在继发性纤溶中 , 对其他 血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝 血 (DIC) 、脑血管疾病 、肝脏疾病 及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断 价值 , 同时 D - 二聚体检测还可用于 溶栓药物的治疗监测指标 。 D - 二聚体测定的临床应用 肺 栓 塞 的 诊 断 意 义 肺栓塞示意图 Mechanism of Pulmonary Embolism ? 一个阳性的 D- 二聚体不能诊断 DVT 或 PT 但一个阴性的 D- 二 聚体却可以排除静脉血栓的诊 断！！！ ? 亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓（如腓静 脉）可导致假阴性。 排 除 肺 栓 塞 ? 诊断肺栓塞的金标准是肺血管 造影 , 但其具有侵袭性 。 1999 年欧洲心脏病学会急性肺动脉 栓塞诊断和治疗指南中 , 推荐使 用 ELISA 法检测 D- 二聚体作为 急诊室肺栓塞诊断的筛选指标 。 排 除 肺 栓 塞 ? 胡云建等报道 , 用全自动免疫分 析系统进行酶联免疫定量检测 D- 二聚体 (V IDAS - DD 法 ) , 以 494ng/ ml 为阳性界值 , 其对肺 栓塞的敏感性和阴性预期值均 为 100 % 。 阳 性 继 续 检 查 D - 二 聚 体 监 测 ? 当发生 PTE 时，血浆 D- 二聚体的水平 就会升高，可达到正常值 8 倍以上。 随着病程的延长和抗凝药的应用，血 浆 D- 二聚体的水平就会逐渐回落，至 15-20 天时血浆 D- 二聚体的水平逐渐恢 复正常。因此，在 PTE 发作 11 天内检 测血浆 D- 二聚体的水平可能升高；而 超过此期限， D- 二聚体的水平就会逐 渐恢复正常。 ? 疑问： D- 二聚体为什么升高？ ? 1. 栓子栓塞于肺动脉纤溶所致？ ? 2. 栓子继发血栓形成所致？ ? 3. 。。。。 深 静 脉 血 栓 形 成 深 静 脉 血 栓 形 成 ? D- 二聚体在 DVT 诊断中的敏感性为 95 ％，特异性为 40 ％，阳性预测值为 48 ％，阴性预测值为 95 ％。 ? 对 DVT 诊断：包括急性、（陈旧性、） 陈旧性复发 深 静 脉 血 栓 形 成 ? Jack Hirsh 等认为，阴性的 D- dimer 可以排除深静脉血栓的可 能性。联合应用静脉超声检查 安全有效，能够大大减少有创 的顺行静脉造影检查（曾被认 为诊断深静脉血栓的金标准）。 深 静 脉 血 栓 形 成 ? Bounameaux H 等的研究证实单 一的 D- 二聚体检查就可以排除 门诊 1/3 怀疑为 DVT 病人，从而 大大