54例静脉给药环节用药错误原因分析及对策.docVIP

例静脉给药环节用药错误原因分析及对策 【摘 要】 目的：分析静脉给药环节用药错误的原因，提出有针对性的对策。方法：对 54 例静脉给药环节用药错误进行回顾性分析。 结果：输错对象、 输错药物、 输错剂量、漏和多治疗共占 85.19%，其中 59.29%与查对制度未落实有关。结论：加强给药环节管理，重视查对制度落实，规范医 嘱处理流程，多途径多形式提升护士工作能力，确保用药安 全。 【关键词】 静脉给药环节 安全管理 给药环节错误是指在假定医嘱或处方无用药错误的情 况下，患者实际接收的药物与医嘱或处方内容之间存在差异 。用药错误是可预防事件，大多是由于违反治疗原则和规定所致 [2] 。护理人员作为药物治疗的直接执行者和观察者， 担负着特别重大的责任。对 54 例静脉给药环节用药错误进 行回顾性分析，提出针对性的措施，提高护理安全。 资料与方法 我院护理不良事件管理制度规定：发生护理不良事件后， 由科室在规定时间内组织讨论、分析原因、提出整改措施， 并于规定时间向护理部递交护理不良事件报告单，护理质量 管理委员会进行论证。采用回顾性分析方法，对我院 2013 年 1 月 -2014 年 12 月上报至护理部的 54 例静脉给药环节用 药错误进行分类和原因分析。 结果及原因分析 2.1 结果 54 例静脉给药环节用药错误分类见表 1。 2.2 原因分析 54 例静脉给药环节用药错误原因分析见表 2。 对策 3.1 加强给药环节管理 3.1.1 科室加强相关法律、规章制度的培训，增强护士 法律意识和安全意识，提高护士的自觉性和风险防御能力， 牢固树立安全用药的意识。 3.1.2 分享给药环节用药错误护理不良事件：发生用药 错误后，护理质量管理委员会应对科室的讨论分析进行论证， 找出错误发生的真因，制定相关对策，并及时通报，让全院 护士引以为戒。 3.1.3 强化病区药品管理，对各种药品实行严格的分区 存放制度，设置醒目标识，避免包装、药名比较相似的药品 相邻放置。 3.2 重视查对制度落实 3.2.1 给药环节涉及多项工作流程，部分护士认为他人 已经查对或还有下一个查对环节而本人疏于查对。护理管理 者应加强查对制度的培训，强化护士查对意识，形成“在我 这里从零做起”的查对理念，使每名护士在每个环节切实查 对。 3.2.2 指导护士实用的查对方法。 如单人查对时使用 “眼 看手指口念”法，如双人查对时使用“一唱一答”法，如床 旁识别患者身份时使用“反向查对”法让患者说出自己的姓 名。 3.2.3 护理管理者以跟班形式督查工作中查对制度落实 情况，对不符合规定行为及时督促改进，对屡次违反并导致 输错人、输错药的行为零容忍，加强惩罚力度，使其充分认 识到正确用药的重要性。 3.2.4 应查对药物全名、剂量和剂型，尤其是对看似、 听似的药物，不能只核对药名的一部分。 3.3 规范医嘱处理流程 3.3.1 在本组 7 例中，有 4 例为晚夜间新开医嘱处理不 正确， 2 例为午间未及时撤销出院患者用药所致。因此，应 有明确的医嘱处理流程，每一名护士尤其是低年资护士均应 熟悉。 3.3.2 简化医嘱处理流程。不要多处留有信息，以免增 加出错的机会；采用打印医嘱，尽量避免手工转抄，减少人 为因素的错误。 3.3.3 落实医嘱查对制度。医嘱班班查对，单线班医嘱 由下一班核对；单线班执行新开医嘱前，自我复核新开医嘱 的治疗单据。 3.3.4 所有停止使用的药物应立刻撤下并去除瓶身患者 信息。本组中有 1 例因护士未及时除去瓶身信息而误将已出 院患者的药用至新入院患者。 3.4 多形式提升护士工作能力 3.4.1 科室建立药物说明书收集本，及时组织培训，让 护士掌握药物不良反应、副作用的观察和处理，可将需护士 掌握的关键内容以红色标识，便于护士抓住关键点。 3.4.2 采用“愚巧法”弥补低年资护士工作能力不足。列出特殊药物剂量、流速和其他数据计算方法贴于固定地方，方便查阅；开具特殊药物时， 使用医嘱嘱托， 注明特殊交代；有多瓶液体待接时在瓶身标注使用次序。 静脉途径给药是护士日常工作中非常重要的内容，任何一个环节疏忽，都会发生用药错误。护理管理者应加强静脉途径给药环节的管理，指导护士查对方法，督查查对制度的落实，规范医嘱处理流程，提升护士工作能力，从技术和意识层面双管齐下，确保用药安全。 参考文献 蒋银芬，杨如美，佟伟军，等。 229 起给药错误分析及对策 [J]中华护理杂志， 2011， 46（ 1）： 62-64 蒋利君 张志梅， 用药错误护理不良事件分析及管理 对策， [J]求医问药， 2013， 11（ 11）： 206-207