特种设备作业人员资格考核体检表.pdf

特种设备作业人员资格考核体检表 姓 名 性别 通信地址 照 学 历 邮政编码 片 身份证号 联系电话 申 请 申请作业项目 作业种类 （代号） 证件编号 首次领证日期 疾 病 史 □高血压病 □心脏病 □哮喘病 □慢性支气管炎 □精神病 □癫痫病 □其它 检 查 报 告 理学 身高： cm 体重： kg 检查 心 血压： mmHg 心率 次/min 血 心率： 管 杂音： 呼 吸 内 诊断： 系 科 签字： 统 消 化 系 统 握力：左 右 四 肢 外 诊断： 与 科 签字： 关 节 注： 1 、体检单位必须是县级以上医疗卫生机构。 2、照片处必须加盖体检单位骑缝公章方为有效。 眼 视 矫正 诊断： 左： 左： 科 力 视力 签字： 右： 右： 辨色力： 眼疾： 听力 左： 右： 耳 耳疾： 胸 签字： 透 心 内蒙古蒙泰煤电集团有限公司 电 签字： 图 其 签字： 它 体 检